膝蓋退化性關節炎 Part III

作者：徐幼鈞

補充說明膝蓋退化性關節炎的影像。X光可以將膝蓋退化性關節炎分成四級：

一級是似乎有關節狹窄

二級是確實有關節狹窄與骨刺增生，主要在內側關節處（圖一），橘色箭號是半月板破裂，藍色箭頭是側面看到關節狹窄

三級是明顯關節狹窄但仍未碰到（圖二藍色箭頭）、骨刺增生、骨下硬化（subchondral sclerosis）（圖二橘色箭號）、軟骨下囊腫（subchondral cyst）

四級是已無關節間隙（圖三藍色箭頭）。嚴重者可能發生內側脛骨塌陷（圖三橘色箭號）

配合使用高解析度超音波，可以幫助醫師判別是否合併急性發炎或其他軟組織受損，並依病人的情況給予個別化治療。圖四是超音波掃描膝蓋軟骨，上圖是正常軟骨，下圖顯示軟骨磨損。

一到三級膝蓋退化性關節炎可以使用玻尿酸、葡萄糖增生療法或高濃度血小板血漿治療，同時配合運動治療，皆能達到程度不一的進步。其中輕度（一二級）的效果最好。

若病患已經是第四級退化性關節炎，必要時，需要轉介骨科評估是否做人工膝關節置換術。術後仍然需要物理治療師一對一的運動調整與肌力強化，才能達到行走、登階、運動無礙的結果。

延伸閱讀：

膝蓋退化性關節炎 Part I

膝蓋退化性關節炎 Part II

下肢疼痛問題新解方

門診時段

生活智多星 第768集: 婦女手部三殺手, 痠痛麻自救

 今天是一個好日子，是徐醫師第一個錄影節目開播的日子（😍😍😆😘💖💖）

底下是youtube連結，跟大家分享一下媽媽手、板機指和網球肘的衛教💪💪

生活智多星 第768集: 婦女手部三殺手, 痠痛麻自救

延伸閱讀：

媽媽手

網球肘

解封後運動不當，良藥也會傷身: 淺談疝氣

 作者：徐幼鈞

隨著健身熱潮的興起，運動除了健康外也蔚為時尚，但傷害也往往在不經意的時候慢慢積累。很多人會在運動時覺得下腹部疼痛，除了速度過快造成腹直肌拉傷、腹內外斜肌痙攣、恥骨關節炎外，疝氣也應當考慮在內。

病人會發現在腹部用力時，於鼠蹊處有腫塊隆起伴隨疼痛、麻刺感，減壓後或休息平躺後會消失，若狀況嚴重甚至可能無法因減壓而歸位，有疝氣缺血壞死的風險。

案例分享

劉先生熱愛重訓，好不容易等到疫情解封，但又害怕群聚，所以上健身房時都飆速訓練。他最近發現雙側鼠蹊部隱隱作痛，可摸到質地偏軟的腫塊，休息平躺後便消失了。但在一次大重量、多組數的訓練後，腫塊疼痛加劇且無法減壓消失，他心生恐慌地來門診檢查。

醫師觸診發現接近腹股溝管中線可觸摸到腫塊，超音波檢查發現腫塊內有脂肪、氣體的成分，於持續閉氣用力（valsalva maneuver）時，腫塊會向外膨出，故診斷為直接型腹股溝疝氣（左圖）。劉先生被建議轉診至一般外科，以討論是否要手術修補。

腹股溝疝氣主要分成間接型（右圖）和直接型兩類。間接型是因為腹股溝管未完全閉合，導致腹腔內結構藉由腹股溝管跑到陰囊的位置，易在年輕人發生。直接型疝氣主因是腹壁肌肉老化、脆弱或因曾經手術切開而弱化。

當反覆腹壓增加，如重訓、搬重物、慢性咳嗽、便祕等，皆可能導致腹內臟器直接從腹壁破損處膨出，故常在健身愛好者、勞動者或老年族群發生。如圖所示 (圖片是林柏亦教練提供) ，大重量深蹲是容易誘發直接型疝氣的運動，建議民眾在專業教練輔助下執行此動作。

有經驗的復健科能利用超音波快速診斷與分辨疝氣，及早幫忙病患，也能進行手術後疝氣是否復發上的追蹤。若病人有局部麻刺的表現，也可執行超音波導引的神經阻斷術，以減輕不適症狀。

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門診時段

抬手就會麻: 臨床少見的臂神經叢壓迫

 作者：徐幼鈞

肩頸酸痛是很常見的文明病，除了上背部肌肉緊繃之外，也常常合併手臂麻痛、無力的現象。致病的因素多元，以神經根壓迫、椎間盤突出、骨刺壓迫、後縱韌帶鈣化造成椎管狹窄等因素較多。

少數患者是因頸部肌肉緊繃，壓迫到臂神經所導致。尤其在抬手一段時間後感到不舒服，手臂麻刺感讓病人無法長時間開車或打字，需頻頻把手臂放下或甩手來減緩症狀，有時也有上肢無力的表現。

案例分享

謝小姐的工作是會計，要長時間整理資料和打字。數月來發現後上背酸痛難耐，整隻右手有麻刺感，並有抓握力道下降與精細動作不太協調的感受。經神經科妥善檢查後並無大礙，頸部X光也無明顯異常，遂轉介至復健科處理。

然而在接受熱療與電療後效果並不持久，觸診發現頸部肌群有明顯激痛點，按壓、輕敲臂神經叢的位置有疼痛與放電感。爾後，復健科醫師利用超音波於鎖骨上方定位臂神經叢，給予臂神經叢解套術與旁邊斜角肌激痛點的注射治療（圖左），輔以雷射治療臂神經叢出口位置，症狀得以大幅緩解。

隨著生活步調緊湊、頻繁手機使用、與不正確的姿勢等，肩頸到手臂麻痛不適的發生率逐年增加。醫師會根據病人的臨床表現、X光變化（圖右）、神經電學檢查和超音波檢查去逐一分辨是頸椎退化、神經根壓迫，或是臂神經叢壓迫所導致，再個別化處理問題。

若臂神經叢於前斜角肌和中斜角肌之間受到壓迫，除了以身體貼牆、收下巴的姿勢調整外，可考慮進行臂神經叢解套治療，進一步減少神經被壓迫或發炎的現象；而針對特定肌肉進行激痛點注射治療則可以放鬆緊繃的肌肉，讓病人慢慢改善上述症狀。假如患者合併更遠端的神經壓迫，比如正中神經於腕隧道處也有壓迫，需要一併處理才能徹底改善症狀。

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延伸閱讀：肩頸疼痛成因多元_超音波導引「解套」

延伸閱讀：肌筋膜疼痛症

門診時段

膝蓋退化性關節炎 Part II

若病人喜愛戶外活動、登山、健行，除了前述的直膝夾球訓練外，肌力強化可以使用硬舉（圖一）鍛鍊下背肌群、股四頭肌、臀肌，連上半身的胸肌、手臂的肱二頭肌、三頭肌和腹肌皆能強化。

除此之外，可以考慮膝關節內注射高濃度血小板血漿，以達到止痛、增生與軟骨修復效果；通常病人也合併內側半月板退化和內側副韌帶損傷，醫師建議同時給予高濃度葡萄糖增生治療（影片），可以輔助病患減少內側膝蓋疼痛，更加提升整體生活品質。

建議有運動習慣的病人皆可以與醫師、治療師討論運動內容，因為同時調整運動姿勢、頻率、強度、菜單，方能夠徹底改善膝關節疼痛現象，而適度運動也有緩解退化的效果喔！

延伸閱讀：膝蓋退化性關節炎 Part I

膝蓋退化性關節炎 Part I

 作者：徐幼鈞

機器有使用年限，隨著時間增加，機器可能會磨損、卡住、發出噪音，甚至需要進行維修汰換，而人體的關節也有退化的問題，尤其以膝關節退化最為常見。病人常抱怨膝蓋彎曲困難、卡卡緊緊的、有喀啦聲，甚至膝蓋腫大變形，導致行走和爬樓梯疼痛，這些都可能是膝關節退化的表徵之一。

案例分享

吳太太近年來覺得雙膝蓋彎曲到底會痛，感覺疼痛來自膝蓋的深處，摸不著、且很難定位疼痛，漸漸地覺得上下樓梯時膝蓋會痛，活動範圍侷限在一樓，減少戶外活動，體重逐年增加。吳太太最近發現右膝蓋更加腫脹疼痛，已使用口服止痛藥和冰敷仍然無法緩解，遂來復健科門診求治。吳太太的X光檢查發現輕度退化（圖一）。紅色圈圈是骨刺。

超音波檢查發現膝蓋積液、軟骨磨損和內側半月板退化表現（圖二），經討論後，先給予短波與電療，並合併運動強化訓練，病人的疼痛慢慢緩解。

退化性關節炎的風險因子包含高齡、肥胖、外傷、基因和長期負重，其中膝蓋的關節炎與肥胖和高齡最為相關，故保守治療的第一線都是口服消炎止痛藥和減重。接著在疼痛可接受的程度下，開始漸進式股四頭肌和膕旁肌的肌力強化，穩定膝關節以減少磨損。可以請病人雙膝夾球、同時單膝伸直，主要訓練股內斜肌（圖三）。

門診時段

雪上加霜的肩手症候群

作者：徐幼鈞

腦中風對於病人和家屬都是一大精神壓力!倘若是半邊輕癱，病友只需輕度輔助照顧，可自行用助行器或拐杖行走。但若屬於較嚴重的半邊癱瘓、或合併意識障礙、大小便失禁、吞嚥困難等，都會加重家屬照顧的困難度，也會使復健的進步幅度減緩。

中風側可能有感覺異常的現象，但若手部與肩膀出現疼痛與關節活動角度受限，應當注意是否存有肩手症候群(shoulder hand syndrome)。若能及早處理，可以大大降低因為疼痛而拒絕復健的狀況，以免錯過中風後的復健黃金期。

案例討論

王老先生於兩個月前發生腦中風，目前右側上下肢無力，在治療師的訓練下練習抬肩、站立和行走。有一天他的右側肩膀和手部出現腫脹疼痛，手背溫熱紅腫，一動就痛。所以王老先生拒絕他人碰觸右手，漸漸地肩關節和腕關節的活動角度減少，家屬深覺困擾，趕忙詢問主治醫師。

復健科醫師評估後診斷是肩手症候群，除給予適量地口服消炎止痛藥之外，輔助執行超音波導引肩胛上神經阻斷術(圖一)，給予適量消炎與麻醉藥物，病人的症狀緩解，又能開始重新積極復健。

肩手症候群是源自於交感神經系統的過度活化，使肩部和手部產生神經痛的表現，但卻無實質的周邊神經損傷。它容易發生在半邊偏癱的病人，症狀有皮膚表面泛紅，肩膀和手部腫脹、疼痛等，治療上可給予電療、冷熱交替浴和口服消炎止痛藥，同時要慢慢加強被動式關節活動。

若因劇烈疼痛無法配合復健，給予肩胛上神經或星狀神經節阻斷術，皆可減少肩部疼痛與交感神經過度興奮的現象，有助於病患持續復健以維持關節活動度。此類神經阻斷術以往須於X光定位下執行，軟組織超音波的進步讓我們對於個別的神經位置與相對應的疾病有進一步的了解，並大幅度提高精確性與執行的便利性，對病友來說可謂一大福音。

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門診時段