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2024年11月10日 星期日

沒有打網球，也會網球肘

 作者 徐幼鈞

案例分享

王太太因左前臂痠痛、握力下降已困擾多年，接受各式治療包含局部貼布、按摩、肌肉伸展等均無太大進步。由於左手相對無力，無法單手拿超過1公斤物品，也許久無法做出扭毛巾的動作，遂前來求治。理學檢查發現頸部和周邊神經並無明顯壓迫症狀，左前臂伸肌群張力上升，觸診在肱骨外上髁會誘發疼痛，超音波檢查發現網球肘的肌腱有部分撕裂傷，肱橈關節有些許退化。在給予超音波導引自體血小板血漿注射後，抓握力總算可以改善。

前臂酸痛、抓握力下降的病因有很多，除了可能是頸椎退化、臂神經叢壓迫、上臂的橈神經壓迫等神經的問題之外，需要檢查前手臂到手肘區域肌腱是否有受損。如果是手臂伸肌群無力，而造成工作和生活的不便，最常發生的就是肱骨外上髁炎，即是網球肘。

此病症的學名是肱骨外上髁「炎」，但並非所有患者都有發炎症狀，有部分會腫脹、局部發熱，大多數以肌腱病變、肌腱撕裂傷為主，甚至因為慢性肘關節穩定度下降，導致肱橈關節退化，連帶上臂後側、上背部、肩胛骨附近的肌肉都會代償性緊繃。

門診常見的網球肘族群是家庭主婦、需要反覆抓握動作的勞動者，反而真的有打網球的病患只有少數。輕微的肌腱撕裂傷可以利用局部熱療、電療減輕疼痛，並配合網球肘護具以及肌能系貼紮術(圖左)，輔以局部按摩(圖右)來減少肌腱的反覆拉扯，造成發炎無法緩解。



若檢查有合併鈣化性肌腱炎，可考慮給與震波治療。於嚴重的肌腱撕裂傷則需要進一步評估肘關節的穩定度，並執行超音波導引之增生療法、自體血小板血漿、羊膜絨毛膜異體植入物等注射，幫助組織修復。由於此症狀多源自於日常生活，故所有的病患適度放鬆前臂肌肉(圖右)，減少過度伸手腕的動作，方能長久遠離疼痛。



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2024年10月15日 星期二

不會輸在起跑點:淺談口吃的及早治療

 作者 徐幼鈞

衛小弟在3歲的時候說話結結巴巴的，「臭奶呆」的狀況聽起來蠻可愛的，但直到5歲的時候仍然沒有改善，在幼兒園老師建議下前來檢查。醫師發現弟弟除了構音不標準外，起始字句容易延長、重複，例如請他說出自己的名字時，會回答：「ㄨㄨ我我叫衛小弟」，使用的語句也比較簡短、詞彙較為單一，故安排轉介專業的語言治療。

口吃是指說話過程中有斷斷續續、無法流暢完成語句的現象，從而造成個案益發緊張，甚至不喜歡開口說話。雖然每個人在2-3歲牙牙學語時，皆會發生說話不流暢的正常現象，但大多會隨著成長與外在訓練刺激而自然改善。倘若4-5歲仍然有口吃，則需要找復健科、小兒科、與耳鼻喉科等專科來確認狀況，並適時轉介語言治療。造成口吃的原因目前仍然未明，有研究指出與基因變異、家族遺傳相關，有家族史的小朋友有比較高的機會有口吃。它的主要特徵有重複、延長、停頓等現象，例如：
1. 重複：ㄨㄨㄨㄛˇ叫衛小弟。我我我….
2. 延長：大---家好。
3. 起始困難：第一個字等比較久。

除上述狀況外，有些小朋友還會過度緊張，導致臉部肌肉過度用力，伴隨不自然的臉部表情身體動作，可能進而產生自卑感、社交畏縮的狀況。

治療的部分需要家長與小朋友一起配合，直接訓練小朋友本身說話的流暢度，可以打節拍、調整語速、運用音律訓練流利度、以及自我放鬆的訓練。間接的部分可以修正環境，讓家長不要強行指正口吃，跟小朋友說話時候放慢語速，讓小朋友有足夠的時間慢慢說完想表達的話，並且建立良好溝通模式。大部分的小朋友經過妥善的治療訓練後，有機會在學齡前改善症狀，建立自信。


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2024年10月6日 星期日

長者健康的隱形殺手骨鬆

 作者 徐幼鈞

骨質疏鬆症乃是種隱性疾病，它本身並不會造成疼痛，直到因為摔倒或撞傷後，出現胸椎腰椎處壓迫性骨折、髖骨股骨頸骨折、抑或跌倒時撐地而產生的橈骨骨折（Colles’fracture）而大痛，手腕無法彎曲、翻轉，才會被注意到，故被稱為隱性殺手。較嚴重的骨鬆症患者，則會出現低衝擊性骨折的狀況，比如單純起身轉位就發生。

雙能量X光骨質密度掃描為目前國際公認的檢測標準，一般於醫院執行腰椎和股骨頸部測定，多半需自費。學理上以T分數的方式衡量病人與35 歲年輕健康女性骨密度值的差異（圖一）。正常人的T值是大於-1，骨質稀少症是-1到-2.5之間，低於-2.5就是骨鬆，小於-3.0稱為嚴重骨鬆。



一旦具備骨鬆診斷，且合併腰與髖關節一處的骨折，便符合台灣骨鬆藥物的健保給付。除使用骨鬆藥物外，建議需補充高劑量維生素D3(至少800-1000 IU)和鈣片(一般約1000-1200mg)，才能避免指數持續下探。至於一般熟知的膠原蛋白與軟骨素，乃是針對退化性關節炎的治療，對於骨質疏鬆則沒有直接助益。如果患者很不巧的沒有符合健保給付的條件，應考慮自費骨鬆藥物治療。

骨折除了以藥物止痛外，本身要依程度評估是否手術轉介，或者以硬式背架固定、石膏固定，並於穩定後漸進性增加運動訓練，減少再次因跌倒而發生骨折。運動的建議以低強度運動為主，例如於具有緩衝效果的路面走路30-45分鐘，每週執行三次；輕度的腹肌與背肌訓練(負重少於10磅)。居家運動可以利用正坐與起身站立的動作(圖二)練習臀肌，於慢性期斟酌進行物理治療或器械式彼拉提斯運動，進行運動強化、核心穩定，同時強化腰臀部、下肢肌力，降低跌倒風險與減緩骨密度惡化，同時更可以改善體適能，達到健康老化的效果。




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足型問題導致的前足痛

 作者：徐幼鈞

張小姐之前有輕度扁平足，有一次採空前足蹬地後，前足開始隱隱作痛。又由於走路時會避免前足著地，她的下肢到腰部也酸痛起來，輾轉前來求診。理學檢查發現內側足弓些微塌陷，前足橫弓明顯塌陷，超音波檢查看到第三、四蹠骨位置有肌腱發炎、滑囊炎，經骨震波治療合併一對一的足部矯正徒手治療，前足痛才慢慢緩解。

前足痛是扁平足或高弓族常見的合併症狀之一，病患可能因為先天的足型問題、體重增加、久站、穿高跟鞋、窄楦頭的鞋子或足部外傷，導致前足受壓增加，產生肌腱炎、滑囊炎、脂肪墊發炎等問題，往往讓病患疼痛而寸步難行。

常見的扁平足是軟性扁平足，是指非站立時有足弓，但站立受壓時因為足弓支撐不足，就變成扁平足。扁平足造成的內側縱弓無力使舟狀骨下沉、跟骨外翻(圖一)，會合併後脛肌肌腱發炎，而橫弓無力會使腳趾外擴、拇指外翻，於蹠骨區容易有腳趾肌腱發炎與滑囊炎，故合適的鞋墊是治療扁平足的首選。其餘當依病患出現的症狀，可以使用熱療、電療，若效果不彰，則震波與高能量雷射直接針對肌腱炎和滑囊炎減少發炎。



足弓塌陷的狀況，於急性期可以使用肌能系貼紮術來穩定，鍛鍊足底肌肉仍為根本方法。常用的方式是練習抓地（圖二）、腳趾猜拳，前者是將足跟固定於毛巾一端，腳趾彎曲抓住毛巾，若不想抓毛巾，替代的方式可以練習用腳趾從地板夾起零錢。



非常僵硬緊繃的足部，可以採用徒手矯正來治療，也可以考量超音波導引增生治療，精準地對肌腱炎進行注射和修復。對於已經出現明顯關節發炎、積水與滑膜炎者，可先予以類固醇注射來緩解疼痛。由於症狀很多元，若有拇趾外翻、足跟外翻、前足寬、前足痛、舟狀骨下沉等症狀，皆需要來找醫師評估，並穿戴合適的鞋墊。


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咳嗽咳到前鉅肌撕裂傷

 作者 徐幼鈞

戴女士年初因為搭飛機，密閉空間之下被傳染感冒。初期症狀以咳嗽、有痰為主，但反覆劇烈咳嗽數週後，她咳到左胸壁疼痛。讓戴女士即使咳嗽改善後，因為左胸疼痛反而無法深呼吸、稍微翻身與軀幹伸展均會明顯痠痛，導致睡眠中斷，連白天的專注力都受到影響。

胸腔科醫師檢查無明顯肺炎與外傷所致的骨折，但仍有明顯壓痛與牽拉疼痛，便轉來復健科求治。醫師觸診發現左胸外側接近腋下區十分疼痛，範圍是第三肋骨到第六肋骨，超音波檢查可見到前鉅肌肌肉連接在肋骨表面有撕裂傷（圖一)，經討論後，給予復健儀器治療合併適量口服止痛藥，搭配高能量雷射治療患處，終於能正常深呼吸。



自從新冠病毒流感化之後，感冒後劇烈咳嗽的案例很多，從而有胸口與胸壁疼痛的狀況不在少數。臨床上，因呼吸輔助肌群的劇烈收縮，容易出現拉傷甚至撕裂傷，故軀幹處許多肌肉需要仔細鑑別，其中包含了胸大肌、胸小肌、前鉅肌、腹直肌、腹外內斜肌等。由於這些肌肉與肋骨表面有相對應的直接附著處，有機會因為劇烈咳嗽而受傷。

治療上，一般在給予熱療、電療、低能量雷射治療、口服消炎止痛藥即可緩解。但若有明顯撕裂傷，則需要考量高能量雷射治療，或是超音波導引增生注射治療，來直接修復肌肉。若疼痛劇烈，亦可以針對附近的周邊神經進行阻斷術，比如肋間肌劇烈發炎時，可以進行肋間神經阻斷術；而前鉅肌的疼痛，則可以考慮針對長胸神經進行治療。

若是因為一段時間的疼痛，導致胸廓活動度下降，存有總是吸不到氣、容易喘、精神不濟的現象，則建議合併徒手治療，藉由姿態矯正、胸廓筋膜放鬆，心肺功能鍛鍊來增加肺活量。也建議病患考慮器械式彼拉提斯，強化前鉅肌、擴背肌等肌肉，更能維持上述治療後的效果喔！


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2024年7月1日 星期一

肩膀側抬痛難耐:肩峰下滑囊炎

 作者 徐幼鈞

陳先生熱愛健身，然而近來注意到右肩前舉和側抬會產生疼痛，除了無法做伏地挺身，脫衣的動作也會誘發症狀。他很警覺地前來尋求診療，醫師發現陳先生在側抬60到120度時疼痛最為明顯，超過120度後疼痛反而減少（圖一），且肩峰下有局部的明顯壓痛表現，屬於肩夾擠表現。



以超音波檢查時發現肩峰下滑囊有發炎增厚，動態檢查時也有肩夾擠。此外，他的胸肌也因為代償性出力而緊繃痠痛。在數次超音波導引增生治療於滑囊與肌腱後，利用減少肩峰下的摩擦來直接降低發炎和疼痛。同時以徒手治療放鬆周邊肌肉，並間歇性鍛鍊旋轉肌，遂能整體性的改善狀況。

滑囊是一種結締組織，主要功能是潤滑、緩衝與減少相鄰構造間的摩擦。肩峰下滑囊位於肩峰下、旋轉肌袖之上的位置，與肩膀的外展動作息息相關。

肩峰下滑囊炎的疼痛可分成急性和慢性。急性的症狀常是劇烈疼痛，幾乎無法側抬肩膀，也常痛到睡不著；慢性滑囊炎則與長期反覆抬手動作有關，常見於家庭主婦、棒球、羽球、勞動者、健身者，症狀相對溫和，但在側抬60到120度最疼痛。由於症狀難以和嵴上肌斷裂、早期之五十肩明確地區分，以軟組織超音波來幫助鑑別診斷可謂相當重要。

急性期若發炎明顯，可施打少量類固醇來減少劇痛。慢性期若無明顯發炎，需要仔細檢查有合併無嵴上肌撕裂傷，需同時治療才能徹底改善疼痛，此時增生療法或自體血小板血漿注射治療 (PRP) 是可以選擇的方式。

對於合併周邊肌肉代償性緊繃發炎的狀況，亦可考慮以震波治療來放鬆胸大肌、胸小肌、提肩胛肌、上斜方肌等肌群，並配合徒手運動治療，加強下斜方肌和前鉅肌的訓練，例如壺鈴划船、滑輪下拉等動作，讓病患減少因肩峰下空間變窄，而反覆摩擦發炎的問題。

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2024年6月24日 星期一

腳麻且容易踢到東西，淺談總腓神經病變

 作者 徐幼鈞

腳麻的原因有很多，舉凡下肢的神經受到壓迫、刺激、發炎，都能誘發症狀，易被粗淺歸屬到坐骨神經痛。其實我們可以根據麻痛的範圍、有無合併相關的肌肉無力、感覺異常來幫助定位。腳麻合併垂足除了坐骨神經痛、梨狀肌症候群之外，總腓神經病變會是需要留意的問題。

案例分享

陳小姐近來注意到左側小腿外側麻痛，範圍延伸到足背，有時候左腳感覺沉重，走路容易踢到東西。雖經牽引等適當治療，症狀卻無緩解。剛好鄰居在開完骨盆腔手術後，也出現類似症狀，遂相約一起前來就診。經檢查發現她們在膝蓋後外側有明顯壓痛，尤其在腓骨頭後側進行刺激時會誘發麻痛，超音波檢查可見總腓神經發炎(圖1)，經超音波導引神經解套治療，症狀快速改善。



總腓神經是源自於坐骨神經，坐骨神經從後臀部往大腿延伸時，分支成脛神經、總腓神經，其中以總腓神經是下肢神經中最容易被壓迫的神經。骨盆腔手術時，因為擺位的腳架容易直接壓迫神經，故也容易短暫垂足與外側小腿麻痛、感覺異常，醫師可用超音波來進行周邊神經的掃描，來辨識是否為總腓神經病變，並可視情況合併神經肌肉電學檢查來進行輕、中、重度的傷害分級。

輕度總腓神經病變的病人可以利用熱療、電療、高能量雷射治療，讓膝蓋小腿的肌肉放鬆、減少神經壓迫。中度以上的神經病變考慮超音波導引神經解套治療，直接給予總腓神經葡萄糖水、B12、自體血小板血漿等治療，讓神經直接滋養、修復，並減少神經附近的筋膜沾黏。

若上述的治療不彰，且肌肉神經電學檢查是重度，合併明顯垂足，要安排磁振造影檢查是否存有脊髓內病灶的壓迫，垂足的部分需要穿戴足踝副木，減少因為垂足而絆倒，也要安排一對一的神經復健，喚醒萎縮的肌肉、減少代償性步態。

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2024年6月2日 星期日

並非開刀完就沒事，淺談鎖骨上神經夾擠症

 作者 徐幼鈞

陳先生去年因為車禍事故，左側鎖骨骨折而進行手術固定。鋼板放置的傷口癒合後，疼痛雖大幅緩解但也注意到周遭的皮膚有麻麻的感覺，輕敲甚至會有電到的感覺，輕輕觸摸鎖骨表面也有不適感。由於此症狀已持續近一年，好奇下前來就診。

醫師在理學檢查時發現左邊肩膀活動角度些微受限，無法側抬至極限角度，觸診發現骨折處已無壓痛點，但上述異常的神經學表現仍然存在。以高解析度超音波檢查看到骨折處與鋼板附近的鎖骨上神經有腫脹發炎的現象，並會誘發電流感(圖)。陳先生經建議後，採用雷射治療與合併鎖骨上神經的解套注射治療，皮膚的異常感覺和症狀得以緩解。



鎖骨上神經是非常細小的神經，與耳大神經、枕小神經、頸橫神經共圖隸屬於頸神經叢的分支。雖然鎖骨上神經是感覺神經，若有發炎，主要是鎖骨到前胸處的感覺異常，並不會造成動作無力，但由於患者可能會感受到鎖骨到前胸緊繃、肩膀活動受限、局部麻木而不敢出力，所以對於喜歡運動、重量訓練的人，可以是一件很困擾的問題。

因手術切開的傷口、放置鋼板時的壓迫，乃至疤痕組織生成而擠壓到鎖骨上神經等因素，都可能造成鎖骨上神經夾擠症。一般術後幾個月後會慢慢恢復，或者如果鋼板在骨折穩定後移除，均可以改善症狀。倘若仍然持續有鎖骨上的電流感，則需進行超音波檢查，並給予治療。儀器治療的部分可以使用淺層筋膜放鬆的治療，如經皮電刺激、熱療和雷射治療。對於困難治療的患者，則需要安排多次的超音波導引鎖骨上神經解套治療。

醫師建議鎖骨骨折後，無論有無手術固定，在進入穩定期後皆可安排徒手治療來維持肩關節活動角度，避免組織沾黏。此外，彼拉提斯運動治療也是很適合，幫助強化肩胛骨附近的肌肉。

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2024年5月19日 星期日

2023/05/18-19 肌肉骨骼系統超音波工作坊

徐醫師今年很榮幸擔任手腕到手指關節的講師😍😍😍 
講解的內容是手腕肌腱、三角纖維軟骨複合體、腕隧道、手指韌帶、板機指。

額外徐醫師也有進修肩膀、手肘、手腕手指、髖、膝、踝關節的病灶結構，
有任何上述關節的肌腱韌帶問題，都能來診所找醫師檢查，
再討論治療方式喔🤩🤩🤩




2024年5月5日 星期日

臀部與後大腿的麻痛，淺談後側股皮神經損傷

 作者：徐幼鈞

隨著生活習慣的改變，長時間的久坐追劇等活動也可以造成許多問題。以臀部區域為例，造成疼痛的因素可以是腰椎神經根壓迫造成的轉移痛、薦髂關節炎、或梨狀肌症候群。而喜好重訓或衝刺型活動者，則需要評估是否臀肌拉傷、膕旁肌肌腱發炎。另也可能因為重訓時的坐姿，造成坐骨粗隆附近單點施壓過大，而出現後側股皮神經損傷。

後側股皮神經源自於坐骨神經，它從坐骨粗隆旁開始分支，繞過膕旁肌肌腱後繼續往遠端分布。（圖1）此神經漸漸移到皮膚淺層，來支配臀部下緣、大腿後側的感覺輸入。因此，大腿後側的疼痛有時會合併後側股皮神經的夾擠，需要詳細的問診和理學檢查鎖定可能的原因，配合精準的觸診與超音波檢查，才能周全地予以治療。



以戴太太為例，某次搬重物後發現右側屁股到大腿後側疼痛，無法久坐在椅子上，有時候似乎有麻電的感受，輾轉前來求治。醫師觸診腰椎、薦髂關節、梨狀肌並無明顯疼痛，但在接近坐骨區域則疼痛明顯。疼痛有延續坐骨神經的走向直到大腿後側，超音波檢查發現坐骨神經腫脹發炎外，坐骨粗隆上的膕旁肌肌腱也併有發炎，合併肌腱表淺處的後側股皮神經腫脹。採取高能量雷射治療和後側股皮神經、坐骨神經的神經解套術，她終於能舒服地坐下。

至於肌肉拉傷的處理，由於膕旁肌位於坐骨到大腿後側，在久坐族或曾有拉傷病史的人容易緊繃和痠痛，久而久之容易壓迫周遭的神經。故治療以臀部肌肉和膕旁肌的放鬆為主，可先使用熱療、電療、雷射治療、伸展運動治療等方式，更進一步可以採取震波治療，更有效率的減少膕旁肌緊繃，減少發炎、疼痛。發炎克服後，接著需要給予核心肌群的鍛鍊，來減少膕旁肌代償性的緊繃，才能維持長久療效與避免再度受傷。

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個人簡歷


學經歷


⚫國立成功大學醫學系醫學士（2008-2015）
⚫台北榮民總醫院復健科主治醫師（2020）
⚫台大醫院北護分院復健科兼任主治醫師（2020_至今）
⚫順新復健科診所院長（2022/02_至今）
⚫冠新復健科診所兼任主治醫師（2020_至今）
⚫國防醫學院復健科臨床教師（2019-2020）
⚫中華民國醫用超音波學會會員/工作坊講師（2020_至今）

⚫National Cheng Kung University, Doctor of Medicine (2008-2015)
⚫Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Veteran General Hospital, Taipei, Taiwan (2020)
⚫Department of Physical Medicine and Rehabilitation, National Taiwan University Hospital, Bei-Hu Branch (2020_Now)
⚫Dean of Star Rehab Clinic (2022/02_Now)
⚫ Associate Faculty of Musculoskeletal Ultrasound Workshop in Taiwan (2020_Now)

學會會員


⚫ 台灣疼痛醫學會（疼醫會證字第01350號）
⚫ 疼痛專科醫師（疼專醫字第697號）
⚫ 台灣增生療法醫學會會員（225號）
⚫ 台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會會員（172號）
⚫ 中華民國醫用超音波學會會員（中超證字第10708號） 
⚫ 台灣復健醫學會會員（復專醫字1283號）
⚫ 美國肌肉骨骼超音波專業認證（Registered in Musculoskeletal® sonography: 253351）
⚫ 國際認證肌能系貼紮術操作師（Certified Kinesio Taping Practitioner） 
⚫ 中華民國醫用超音波學會專業醫師（專醫證號 eMS464） 
⚫ 超音波介入性疼痛治療專業認證 (CIPS 240)


⚫ Taiwan Pain Society (01350)
⚫ Taiwan Pain Medicine Specialist (697)
⚫ Taiwan Association of Prolotherapy and Regenerative Medicine (225)
⚫ Taiwan Society of Neuromusculoskeletal Ultrasound (172)
⚫ Taiwan Society of Ultrasound in Medicine (10708)  
⚫ Taiwan Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (1283)
⚫ Registered in Musculoskeletal® sonography: 253351
⚫ Certified Kinesio Taping Practitioner
⚫ Certified Interventional Pain Sonologist (CIPS 240)

專業證照



國際認證肌能系貼紮術操作師證書


超音波專業醫師




疼痛專科醫師（疼專醫字第697號）







2024年4月27日 星期六

難以觸及的肩胛骨下緣疼痛

 作者：徐幼鈞

陳先生肩頸緊繃多年，舉手的過程中總覺得肩胛骨附近很不舒服。他聽說健身可以幫助鍛鍊肩胛骨穩定，遂勤練坐姿划船運動，然而症狀並無緩解。醫師觸診發現在左側肩胛內側至骨下角處十分疼痛，以超音波檢查時可見闊背肌跨過肩胛骨下角的部分有腫脹、拉傷，明顯有肌肉與筋膜發炎（圖1）。此外，菱形肌與背側肩胛神經也稍有腫脹，經增生治療數次後，疼痛得以大幅改善。



闊背肌起源於下胸椎到腰椎的脊突、胸腰筋膜、肩胛骨下角和髂嵴，終點於肱骨。它與肩關節的內收、內旋和伸展有關，亦負責腰背的穩定，是健身族群很常鍛練的肌肉。在上半身的運動過程，闊背肌因為跨越肩胛骨下角，並與菱形肌的筋膜有連結，可幫助穩定肩胛骨。但對於長時間使用電腦、圓肩、烏龜脖、駝背的人，闊背肌處於過度伸展、無力的狀況，讓他們容易肩胛骨下角疼痛和腰痛。由於容易疼痛的位置剛好在肩胛骨下角周遭，多數患者會抱怨酸痛不適但又摸不到的窘境，甚為困擾。

闊背肌肌肉拉傷、肌筋膜疼痛症、或胸腰筋膜發炎的治療相當多元，傳統的熱療、電療等物理治療可以優先考慮，而震波與高能量雷射治療也成效卓越。對於反覆發作之患者，於定位下進行激痛點的注射治療同樣可以達到緩解疼痛的效果。若透過超音波檢查與精準定位後，除了能提高治療效果亦能避免危險。使用的藥劑可視病程與嚴重度採取注射少量類固醇、葡萄糖水之增生治療、或高濃度血小板血漿注射等。若合併有背側肩胛神經夾擠症候群，可併用神經解套注射來強化治療之周全性。

相關治療後，病人都需要配合運動調整與強化，減少上斜方肌與胸小肌過度緊繃，加強菱形肌與闊背肌的鍛鍊（圖2）。同時也要檢視日常生活的危害因子，適時調整生活習慣與姿勢，方能減少復發。


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2024年4月24日 星期三

容易被忽略的盲區，淺談自閉症

 作者：徐幼鈞

2歲多的董小弟被抱來就診。主要的問題是他的語言理解和表達皆遲緩，不喜歡與他人眼神對視，溝通上以手指比劃為主，且很少開口說話。聽家長描述在幼兒園上課時，他都是自己玩耍為主，不會理會老師和其他小朋友。除此之外，董小弟有自己的生活規則，走去學校的路要走同一條，若臨時變動就會大哭大鬧。以上這些表現，前者在幼兒園是互動式障礙，後者的生活規則是固定行為和侷限興趣。

小兒的發展遲緩雖然多樣且複雜，但可以利用不同象限來概略區分屬於粗大動作、精細動作、語言理解表達或人際互動等遲緩。再來可以依據小朋友遲緩的象限與遲緩程度，簡易區分出自閉症、智能障礙、單純語言遲緩等，從而安排個別化的治療。以自閉症為例，會以明顯的語言表達、人際互動障礙為主，並有固定的行為表現，而動作的發展則相對正常或處於遲緩的邊緣。

治療的選擇上，可以讓董小弟進入早期療育系統，給予物理、職能、語言治療，同時結合心理治療、行為治療，讓小朋友學習如何分享互動、如何與同學溝通、如何處理情緒和挫折感。適度的團體治療讓小朋友藉由觀察與模仿也可能會有所幫助。

與小朋友說話要盡量清楚、簡單、具體，可以共同建立生活時刻表，並按照時刻表動作。若有行程的調整，可以事先與小朋友討論，這樣可以減少因為「拒絕改變」而生氣。以下分別列舉可能有的表現模式：

互動式障礙：(包含語言、溝通以及人際交流障礙)
很少和他人有言語、眼神上的互動
不常開口說話，常使用手指來取代語言
有些會避免眼神對視 

固定行為和侷限興趣：對特定事物有堅持的步驟和做法，有重複性動作，很難改變
對於特定物品異常依賴
對於一成不變的儀式行為非常執著，拒絕改變
有些合併聽覺和觸覺敏感

 

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2024年3月27日 星期三

容易被忽略的兒童心理治療

 作者: 徐幼鈞

發展遲緩有很多面向，應該依據不同專業職類分別評估粗大動作、精細動作、語言理解和表達、情緒調節、人際互動等不同面向。物理治療師評估大肌肉群動作和平衡，職能治療師評估拿捏等精細動作與日常的生活自理能力，語言治療師主掌構音、理解語表達等發展。至於情緒調節、人際互動的則歸納在臨床心理師的工作範疇。

成年人可以用言語表達自己的想法與困境，但兒童則無法用言語表達，遂以行為表現、情緒起伏、專注度、學習障礙等方式呈現。故兒童心理治療和成年人有著差別，更著重在了解兒童在家庭、學校的行為表現，並透過遊戲互動、遊戲反饋的方式進行治療。

以最常見的專注力不足為例，就讀大班的王小弟，被老師發現很容易分心，無法順利完成團體小遊戲。此外他很容易生氣，如果無法第一次就完成遊戲交代的任務，他容易大哭，大叫說明自己不想再嘗試一次。在學習上有些許落後同班同學，因此王小弟被帶來進行評估，並安排相應的復健治療。在藉由教具、遊戲組合和團體互動，讓王小弟能慢慢自己消化情緒，也能用言語描述自己的心情。給予王小弟很多鼓勵後，王小弟也願意第二次、第三次的嘗試，累績自信心後，不用提醒也能自我冷靜，故學習也有明顯進步。

以下羅列出需要轉介心理治療的情況給大家參考：
親子或兄弟姊妹互動上容易衝突
情緒起伏很大、挫折忍受度差
專注力不好，容易分心
學習障礙、反覆學習一件事情卻仍然不會
無法控制自身行為、與同學有肢體衝突

若兒童有上述的情況，建議先找醫師評估後，再協助轉介臨床心理師治療。藉由心理師的引導、介入，有機會可以找出兒童行為異常背後的原因。

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夜夜麻醒的手掌，淺談腕隧道症候群

 作者: 徐幼鈞

黃女士是第二型糖尿病患者，近兩個月感到右手食指和中指有麻刺感，手指尖端的感覺變得遲鈍，抓握力和手指靈活度則尚可。由於麻刺感發生的頻率增加，使用滑鼠時和騎摩托車時皆會誘發症狀，再加上晚上常因手麻麻醒數次，導致睡眠品質極差，只好趕快尋找解方。醫師理學檢查發現敲擊正中神經的位置有明顯麻刺感（圖1）。神經肌肉電學檢查發現有中度正中神經病變，超音波檢查發現正中神經有明顯腫脹，合併少許發炎現象。在給予超音波導引下的正中神經解套治療數次後，終於解決症狀。



腕隧道症候群較常見於女性，且多數人雙手都有症狀。其中以慣用手，或是反覆手腕動作的那側比較嚴重。有些慢性疾病患者也相對容易合併腕隧道症候群，例如：糖尿病、甲狀腺低下、類風溼性關節炎、肥胖、痛風等，通常困難治癒，容易反覆發作。它的典型表現是拇指、食指中指和橈側無名指麻痛，嚴重者會出現整隻手掌麻脹、並產生魚際肌萎縮，造成抓握無力。

腕隧道症候群也是常見的一種職業傷害，尤其是反覆手腕彎曲的人，故治療的第一步是相對休息、給予護具、減少反覆手腕動作和震動，配合蠟療、電療、雷射治療，以改善正中神經附近的肌腱腫脹，減少神經受壓迫。

若症狀仍無法以保守治療改善甚至持續惡化，可以在超音波定位下，選擇以類固醇、葡萄糖水、或高濃度血小板血漿(PRP)來進行神經解套治療，直接讓正中神經「減壓並修復」，減少持續壓迫、缺氧而導致持續的神經損傷。若上述治療皆無法完全改善，需評估是否有合併頸椎神經壓迫、肌筋膜疼痛等疾病。完全沒有改善者，需要轉介手外科進行腕隧道減壓手術。即使手術後，仍建議搭配徒手矯正治療、與器械式彼拉提斯運動，放鬆手腕彎曲的肌肉，以減少復發機會。


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2024年2月16日 星期五

膝蓋內下側疼痛 當心鵝足肌腱發炎

作者:徐幼鈞

膝蓋內側的疼痛，比如內側半月板受損與副韌帶損傷尤為常見。於此位置遠端六、七公分左右，沿著骨頭邊緣的疼痛，則要考慮由後往前終止於脛骨內側緣的「鵝足肌腱」病灶。

鵝足部肌腱乃是由縫匠肌、股薄肌、半腱肌肌腱所組成，當發生病變或發炎，則會疼痛、腫脹，甚至合併內下膝神經(medial inferior genicular nerve)發炎，讓疼痛蔓延到內側腳踝，有時會被誤判為坐骨神經痛。此疼痛症狀，以久坐久蹲後起身時最痛，會影響行走和上下樓梯，有些人於平躺伸直膝蓋也會誘發疼痛，有可能合併大腿後側肌和內側肌緊繃。這些個案，大部分會合併退化性膝關節炎和內側半月板損傷，故應一併處理。

案例分享

黃先生是公車司機，需要長時間坐在椅子，膝蓋保持彎曲，大腿後側肌和大腿內側肌處於緊繃狀態。有一天踩煞車後，左內側膝蓋大痛以致無法行走，遂來門診求治。醫師檢查發現鵝足肌腱疼痛(圖1)，觸診有痛覺敏感的現象，於超音波檢查下有鵝足肌腱炎與滑囊炎，合併內下膝神經發炎。經給予葡萄糖增生治療數次後，合併徒手運動治療，並教導黃先生放鬆大腿後側肌群。其方式可以利用弓箭步的站姿拉筋，或平躺且單腳抬高、腳掌朝向天花板，並以瑜珈帶勾住腳掌來伸展大腿小腿後側肌群。黃先生遂改善疼痛而得以返回職場工作。



鵝足肌腱炎的治療第一線是口服消炎止痛藥、熱敷、電療和雷射治療，更進階的方式，可以使用震波治療放鬆緊繃肌群。倘若效果不彰，則考慮超音波導引葡萄糖增生治療，讓肌腱修復、減少腫脹發炎。若發現合併半月板破裂和肌腱撕裂傷，則需要加入自體血小板血漿以促進組織修復。以上治療都需要配合徒手運動治療，放鬆緊繃肌肉，增加臀伸肌、大腿後側肌強化，方能減少鵝足肌腱反覆發炎。

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2024年1月31日 星期三

2024年1月18日振興復健科超音波教學

再次感謝振興復健部的邀請，徐醫師這次演講下背部和臀部的超音波掃描，從腰椎小面關節、黃韌帶、神經根、椎間盤，再掃描到薦髂關節、尾椎、梨狀肌、深臀肌群和坐骨神經，其中徐醫師也分享一些自己治療的經驗，希望大家都收穫滿滿喔👍👍👍






2024年1月29日 星期一

手指退化性關節炎 超音波導引注射改善疼痛

 作者: 徐幼鈞

全身上下的關節其實都有罹患退化性關節炎的機會。除了最令大家熟知的膝關節、髖關節退化外，手部的退化性關節炎也很常見，尤其以大拇指的掌指關節、掌腕關節和其他手指的遠端指間關節最常發生。常伴隨疼痛、腫脹、關節肥大、僵硬感，甚至變形而影響外觀。

退化性關節炎的產生是多面向的，常見因子有遺傳、年長者、肥胖、工作反覆使用某關節。以手指退化性關節為例(圖一)，女性、年長者和反覆勞動手指的工作性質最為相關，故使用手指手腕護具和減少手指勞動可以減輕關節炎造成的疼痛、腫脹，甚至延緩日後的關節變形。手指退化性關節炎這個診斷往往讓人失落，多半只能和平共處而難以根治，但輔以適當的治療有機會可以幫助病患改善疼痛、關節腫大和穩定性。在治療之前，應先排除是否是類風溼性關節炎，若有大量滑膜增生、軟骨表面侵蝕，則須轉介風濕免疫科，配合穩定的藥物使用才能立竿見影的改善。



以林小姐為例，她本身是文書人員，閒暇的愛好是做菜和彈鋼琴。她最近發現慣用手拇指的掌指關節、掌腕關節疼痛，抓握力下降且無法開瓶蓋，同時小指遠端指間關節也有腫痛現象，尤其是彈琴時異常疼痛。診療時X光可見關節狹窄與骨刺增生、但無骨頭侵蝕的現象。超音波檢查亦發現掌腕關節有明顯軟骨磨損，動態檢查發現關節不穩定且有喀啦聲。因為嚴重影響工作，林小姐接受超音波導引自體血小板血漿注射治療(圖二)，配合護具使用，疼痛和無力的狀況遂得以明顯改善。除上述之治療，手指退化性關節炎適合蠟療、高能量雷射等治療，可減緩疼痛與發炎。若關節變形明顯，又合併關節不穩定，則建議增生治療去修復關節面和其周邊的韌帶，增加關節穩定性，減少手指無力的產生。


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2024年1月14日 星期日

淺頸神經叢壓迫 轉個頭頸疼耳朵痛

作者；徐幼鈞

陳小姐有規律的運動習慣，有一次硬舉之後，右頸部前側疼痛，疼痛會蔓延到耳朵，同時偶有耳鳴的現象，陳小姐嘗試伸展、按摩、口服止痛藥與抗暈眩藥物皆無法改善症狀，耳鼻喉科檢查也無外耳道炎、中耳炎，乃轉診到復健科檢查原因。醫師發現陳小姐頭轉左側會造成右頸疼痛，觸診胸鎖乳突肌中段以上會觸發耳朵痛，超音波檢查看到胸鎖乳突肌下方有幾顆淋巴結，其中一顆壓迫淺頸神經叢，且壓迫的位置最為疼痛。經討論後，執行數次超音波導引神經解套治療，與激痛點注射，並用藥劑撥開淋巴結，以減少淺頸神經叢的壓迫來改善症狀。

頸神經叢分成深支和淺支，前者支配枕下肌群，與頸因性頭痛相關。後者是感覺神經，主要支配頸部前外側的皮膚，它從胸鎖乳突肌後側中點鑽出，分成四個分支，分別是耳大神經、枕小神經、頸橫神經和鎖骨上神經(圖一)。我們主要利用病患疼痛的部位去判斷是否是淺頸神經叢壓迫。



淺頸神經叢的壓迫位置常見於胸鎖乳突肌下方，故胸鎖乳突肌太緊繃，例如上班族、烏龜脖、圓肩的族群，或是胸鎖乳突肌拉傷，例如搬重物後、重量訓練後，都是淺頸神經叢夾擠的成因。造成的症狀以壓迫那些分支而有所不同，可能疼痛的位置有耳朵後、後腦枕部、頸部前方、鎖骨上方，病患會因為轉頭而誘發疼痛，有些會同時伴隨暈眩、噁心嘔吐的感覺。

在排除掉動脈狹窄與周邊腫瘤等危險因素後，第一線治療是熱敷、雷射、被動伸展運動。若效果不好，可利用超音波導引注射去改善淺頸神經叢壓迫。不論執行何種治療，皆需要配合徒手治療調整姿態，避免胸鎖乳突肌太緊繃。另外，器械式彼拉提斯也是很好的治療選項，同時可以矯正姿態，也能夠強化背肌、肩胛骨肌群，減少胸鎖乳突肌代償性緊繃。

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2024年1月10日 星期三

髖外側的疼痛源之一:股直肌肌腱撕裂傷

 作者：徐幼鈞
髖外側的疼痛比想像中常發生，舉凡大轉子滑囊炎、臀中肌和臀小肌肌腱炎、腰椎神經壓迫、薦髂關節炎都可能導致髖外側疼痛。醫師依照病患描述的疼痛位置、疼痛的範圍來進行初步診斷，前三種有明顯局部壓痛點，而後兩種則是大片範圍，甚至疼痛延伸到大腿小腿，比較是轉移型的疼痛。還有一種是局部疼痛卻不容易定位的疼痛，是源自於髖關節上方的股直肌肌腱撕裂傷，這就需要肌肉骨骼超音波幫助診斷。

案例分享

黃小姐周末參加健行，登階步道行走的時間很長，當天便覺得右外髖疼痛，隔天右髖疼痛加劇，無法順利平躺，從坐姿到站姿也十分艱辛，口服消炎止痛藥也無法緩解症狀，遂來求診。醫師發現病患描述髖外側疼痛，但大轉子區域並無壓痛點，反而觸診外側髖關節上方的股直肌肌腱可以誘發相同的疼痛。超音波檢查發現股直肌的間接頭肌腱於起始點處有撕裂傷(圖1)。經討論後，給予自體血小板血漿治療，合併股直肌肌肉伸展與徒手治療，病患疼痛迅速緩解。


股直肌是股四頭肌的一部分，與股中間肌、股外側肌和股內側肌等其他三個肌肉不同處，乃是股直接橫跨髖關節和膝關節，與髖關節彎曲和膝關節伸直有關，也相對最長、最容易受傷。常見受傷的原因是反覆蹲站、登階運動、重訓深蹲、外傷等原因，病患通常會覺得髖外側疼痛。股直肌肌腱分成直接頭和間接頭，又以間接頭更容易受傷。它連接在外側的髖臼上方，故疼痛以髖外側的位置為主。

第一線治療先熱療、電療、伸展去放鬆肌肉，也可以配合震波治療處理股直肌緊繃和肌腱發炎，進一步若發現有肌腱撕裂傷可以用超音波導引增生療法、自體血小板血漿注射。治療後，都需要教導病人如何股四頭肌伸展，滾筒和按摩球都是不錯的選擇。

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