恥骨聯合關節疼痛的治療

 作者：徐幼鈞

骨盆是包覆內臟與生殖器官的骨性結構，由後側的薦椎、尾椎和兩側的髂骨與恥骨所共構組成。恥骨聯合關節就是由骨盆帶前側的兩塊恥骨相接，恥骨聯合關節活動度小，與後方的薦髂關節共同維持骨盆帶的穩定。若因為外力撞擊或是激烈運動導致損傷，病患會有恥骨疼痛(比基尼線下方)、抬腿疼痛、跨步困難和外陰部疼痛的現象。

而懷孕的媽媽，因為鬆弛素的分泌使骨盆帶的韌帶群變鬆，來幫助骨盆帶容納逐漸長大的胎兒，也幫助產婦順利將胎兒產出。然而，韌帶與關節的鬆弛，外加日益增重的寶寶所形成的壓力，反而會造成恥骨聯合關節的疼痛。若因生產使恥骨聯合處的韌帶拉傷，容易導致產後仍然有恥骨聯合區疼痛。

案例分享

吳小姐是新手媽媽，自從懷孕8個月開始發覺恥骨區隱隱作痛，使用托腹帶合併骨盆帶可以稍微緩解疼痛，順利自然產後休養2個月，吳小姐發現恥骨區疼痛仍然存在，前抬腿、側抬腿、快走，甚至跨步上床都會疼痛。雖經口服消炎止痛藥與按摩，仍效果有限，經婦產科轉介後，輾轉前來復健科求治。

復健科醫師使用超音波掃描發現恥骨韌帶腫脹，內部有撕裂傷合併鈣化沉積，而腹直肌與內收肌群肌鍵位於恥骨的接點則無撕裂傷。處理的方式建議以薦椎骨盆帶穩定骨盆，局部給予熱敷、雷射治療，並轉介給物理治療師，採取漸進式強化核心肌群、骨盆底肌、下背部肌鍛鍊，同時加入凱格爾運動、拱橋運動，減少劈腿等內收肌群過度拉扯的動作。

醫師建議彼拉提斯姿態矯正，可以強化核心肌群，有利於產後雕塑身形。若效果不彰，可以使用高能量雷射、震波治療，或是超音波定位下給予高濃度葡萄糖與PRP等治療(圖1)，進一步止痛與刺激修復。若僅是單純的軟組織發炎，適度的類固醇注射也是治療的選擇。

門診時段

徐幼鈞醫師2023年10月份門診時段

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有需要的民眾可以來找醫師看診喔 

不可輕忽，旋轉袖肌群的傷害

 作者：徐幼鈞

肩膀疼痛的原因有眾多，可能是肌腱炎、肌腱撕裂傷、五十肩、頸椎神經根壓迫或肌筋膜疼痛症，甚至可以一起發作。倘若疼痛與肩膀關節活動相關，局部有明顯壓痛點，或者肩關節活動角度受限，臨床診斷上會著重肩膀本身的問題。旋轉袖肌群包括了四條主要肌肉，在容易受傷的順序排列下，分別是嵴上肌、肩胛下肌、嵴下肌、小圓肌。這些肌肉外加二頭肌與三角肌，共同分攤了肩膀最主要的活動範圍。

常見的例子比如搭公車或捷運遇到急煞後，拉住扣環的肩膀開始出現劇痛，甚至有患者描述無法刷牙、晾衣、穿衣和搬東西。於復健科進行理學檢查時，常會發現疼痛弧測驗(painful arc test)和Hawkin測驗陽性，在肌腱的接點會有明顯壓痛(圖一)。

嵴上肌破裂在勞力工作者、反覆需要抬手高舉過肩和球類運動容易發生，也常常發生於年長者。跌倒而側面肩膀撞擊與搬拖機車後受傷的個案也時有所見。

如果超音波檢查發現肌腱有部分撕裂傷，可執行數次高濃度血小板血漿或羊膜萃取物的治療，於附近肌肉與軟組織以高濃度葡萄糖水進行周全性的注射。之後應當配合徒手治療與運動訓練，調整圓肩等姿勢問題，增加胸大肌與胸小肌的伸展放鬆(圖二)。

也可以強化前鋸肌和菱形肌，方法是手臂伸直頂著一個小球碰觸牆壁，手掌上下位移、順時針或逆時針畫圓形或畫正方形。配合多方面的介入治療，將有機會大幅改善疼痛，並阻止功能受損。

對於大範圍撕裂傷乃至完全斷裂者，則建議進行手術重建，並且術後應當安排相關徒手與復健，以避免次發性的組織沾黏與五十肩併發。除非患者年紀過大，不然旋轉袖肌群的傷害都需及早治療，以免衍生出關節退化。若手術後的個案，日後再次出現劇痛或二次受傷，應盡速就醫檢查，以排除再次斷裂的可能性。

自由時報醫療版文章連結：無法穿衣搬東西 留意旋轉袖肌群受傷

內側脛骨壓力症候群

 內側脛骨壓力症候群又稱為shin splint (夾脛症)，症狀是小腿骨內側、下三分之一的位置疼痛(圖1)，尤其在長期跑步訓練的人身上發生，讓病患無法繼續跑步，輕則影響訓練的進程，嚴重的話則連走路也會痛，甚至有疲勞性骨折的產生。

陳小弟是田徑運動員，最近正密集訓練。他發現在剛開始跑步時雙側下段小腿內側會疼痛，熱身慢跑一段時間後就會消失，所以他不以為意繼續加強衝刺訓練。漸漸地即使慢跑和走路也會隱隱作痛，遂來復健科門診求治。影像學檢查發現無脛骨骨裂，只有些微骨膜發炎，醫師建議陳小弟訓練減量，下肢相對休息，配合多種儀器治療與筋膜放鬆方法，陳小弟疼痛逐漸改善。

內側脛骨壓力症候群的原因很多，主要是跑步訓練量短期增加、小腿肌肉太緊繃、扁平足、下肢過於內旋、鞋底磨損過度。它可分成四個等級，第一級是只有壓痛感，第二級是跑步會痛，第三級是不動也痛，第四級是壓迫性骨折。

治療的重點是休息，避免下肢衝擊性的運動，合併口服與局部消炎止痛藥使用和小腿肌肉的放鬆。可以用熱敷、電療、高能量雷射等儀器減少骨膜發炎，改善疼痛。若有扁平足，則建議要穿戴量身訂做的鞋墊，減少脛骨過度內旋，同時要加強髖部外轉、外展肌群的訓練。鞋底也要定期查看，若有過度磨損則要及時更換。休息後，建議2週以上無疼痛再發，病患再返回運動場，且運動強度以相對輕度開始練習。

臨床可以併用X光與超音波檢查，先排除局部的肌腱炎，查看是否有脛骨骨裂、骨膜破裂、水腫與發炎。若已發現骨裂則可轉診骨科安排核磁共振檢查，評估水腫、骨裂的程度。治療上仍以休息、不負重為主，非常嚴重的個案才需要考慮手術介入。倘若已出現難癒合性的骨折，則應當考慮予以震波治療，加速骨痂的生成。

 

門診時段
 

脛神經夾擠症 造成內側足跟麻痛

作者：徐幼鈞

脛神經最常見的壓迫部位在於內踝後側、屈肌支持帶下方，稱之為「跗骨隧道」的結構。脛神經夾擠可能因外在因素如直接撞擊、踝關節扭傷、過度足外翻、扁平足而產生，也可能是內在因素如屈肌肌腱炎、腱鞘囊腫、血管瘤、骨關節炎等而誘發。需要臨床醫師藉由理學檢查、X光、高解析度超音波來鑑別診斷。

案例討論

王先生近日發覺右足跟和足底疼痛，走路與久站的時候特別明顯且有麻刺感。到夜市買鞋墊來使用後沒能明顯改善，又因工作需要長時間站立，在不勝其擾下遂來復健科門診求治。理學檢查發現跟骨外翻，以手壓迫跗骨隧道會誘發麻痛的感覺。

超音波檢查發現足底筋膜完好但是脛神經腫脹，經討論後，建議王先生穿戴量身訂做鞋墊調整跟骨外翻來減少跗骨隧道壓力，並給予超音波導引脛神經解套治療，王先生的足跟疼痛逐漸減輕（圖1）。

跗骨隧道症候群常見的表現是足底、足跟麻痛，站立和行走會使疼痛加劇，需要與糖尿病的周邊神經病變、足底筋膜炎、坐骨神經痛等做鑑別診斷。神經肌肉電學檢查可以幫助區分周邊神經病變和坐骨神經病變，而軟組織超音波可以鑑別是否合併足底筋膜炎。

若是發覺有腱鞘囊腫、血管瘤壓迫脛神經導致跗骨隧道症候群，必要時要轉介外科評估手術減壓。對於跟骨外翻或扁平足引起的跗骨隧道症候群，需要請治療師評估並量身訂做鞋墊，減少跗骨隧道過度伸張與壓力。

針對脛神經麻痛的治療，可以採用超音波導引解套術，針對脛神經或其分支如內側足底神經、外側足底神經、內側跟骨分支來個別治療（圖2）。不論是高濃度血小板血漿注射或增生治療，目的都是要減少壓迫、修復受損的神經組織，從而避免足底肌肉因脛神經損傷而萎縮無力，甚至改變足底壓力分佈而延伸出前足疼痛。

自由時報醫療版文章連結；脛神經夾擠症 造成內側足跟麻痛

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徐幼鈞醫師2023年08月份門診時段

 徐醫師八月份減少週二早診，改 趙冠博醫師看診

增加週五晚診，請大家多加利用

發展遲緩早期療育 減少學習障礙

 作者：徐幼鈞

身為新手爸媽，除了照顧小朋友的食衣住之外，也要觀察小朋友的發育成長相對同年齡有無發展遲緩的現象，若有遲緩，則需要醫師評估，及早接受早期療育。

發展遲緩是指未滿6歲的小朋友，在粗大動作、精細動作、認知、語言理解和溝通、社會心理發展或生活自理等領域有一種或多種相對同齡孩童落後的現象。若不能及早發現，小朋友可能會有學習障礙、身心障礙，造成未來的家庭與社會負擔。

早期療育的目的，是提供未滿6歲發展遲緩、身心障礙的孩子與其家庭，整合性的評估與療育服務。想快速判斷的家長，可以利用兒童健康手冊的兒童發展圖示，協助判斷自己的孩子是否疑似動作或語言遲緩，若發現任一領域明顯落後，應盡速找復健科醫師評估。

發展遲緩的原因大多是不明的，只有20%與染色體、基因、環境有關，包含染色體基因缺失、內分泌異常、腦損傷、缺乏環境刺激、遭受虐待等。早期療育的治療內容，針對每個小朋友的狀況量身訂做，適度地進行物理、職能、語言或心理治療。

早期療育的步驟如圖1，從家長、幼兒園老師、專業人員「發現」疑似遲緩，接下來「通報」轉介到轉介中心，或個案管理中心，接著再「轉介」到醫院的兒童發展聯合評估中心做聯合評估。不同職類有不同象限的評估，物理治療評估大肌肉動作、平衡協調，職能治療評估認知理解、專注力、感覺統合，語言治療評估語言溝通理解、構音，心理治療評估人際互動、情緒、與外界互動，社工師了解家庭結構、經濟狀況、照護人力等，也會由兒科醫師、復健科醫師和其他專科聯合門診，並解釋報告。

最後，評估後確實有遲緩、臨界遲緩的小朋友，會在醫院或診所進行治療。早期療育的介入能夠幫助小朋友盡早追上同年齡的小朋友，減少日後學習障礙的可能性！

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