落枕轉頭困難 提肩胛肌誘發疼痛

 作者 徐幼鈞

黃先生月底有一件大專案要完成，近日除了使用電腦時間變多外，在龐大壓力干擾下睡眠品質極差。有天起床轉頭要關掉鬧鐘的瞬間，就發生「落枕」的現象，右後頸十分疼痛，左右轉頭困難。醫師觸診發現上斜方肌和提肩胛肌(圖一)位置會誘發疼痛。超音波檢查可見患側之上述肌肉皆發炎腫脹，尤以提肩胛肌更為嚴重。

低頭姿勢過久、習慣性聳肩、枕頭太高、睡眠品質差、天氣太冷而肩頸肌肉僵硬、長時間扭頭看電腦螢幕，會讓提肩胛肌呈現過度伸展狀態。接著相對容易因瞬間頸椎扭轉、仰頭而拉傷，造成周圍肌肉一起急性發炎。

傳統儀器治療對於症狀較輕者能很快緩解。但如果像黃先生一樣有較複雜的因素干擾，可考慮超音波導引注射治療去精準定位病灶區域，更為立竿見影。於急性劇痛者，適當的類固醇類藥物反應最為迅速，但若已出現裂傷乃至慢性損傷所致纖維化的現象，應改用增生治療、高濃度血小板血漿(PRP)治療。

對於害怕注射的病人，震波的療效亦卓著，也可以搭配徒手治療與運動訓練。倘若肩胛骨穩定度不佳，連接於肩胛骨到頸椎的提肩胛肌也會過度緊繃，需鍛鍊下斜方肌、菱形肌和下方核心肌群。圖二是鍛鍊下斜方肌，減少提肩胛肌代償。

門診時段

第13屆肌肉骨骼超音波工作坊 USMSIT

感謝中華民國醫用超音波學會的邀請，我很榮幸擔任膝關節的講師😍😍😍 

我事先熟讀了膝關節的講義，再找大師手把手教學，並將我臨床經驗融入於教學之中，這次的教學經驗也有些需要進步的部分，多虧前輩的提醒，後續我們調整診間demo的空間，讓我了解一個良好的教學，不只有前面的講解、手把手的調整、回答學員額外的提問之外，還需要考慮讓學員有個比較舒適的空間能夠"看到"超音波螢幕與老師講解的手法等等，真心感謝所有願意指點我的老師們。

PS 前一兩組的學員因為空間配置，站的比較辛苦。。。下次改進

門診時段

小腿骨折癒合 脛神經壓迫痛到腳底

 作者 徐幼鈞

黃小姐因車禍而造成脛骨下段骨折，再經手術鋼釘鋼板固定後數月，以X光追蹤時雖發現骨折已癒合完全，卻仍時時刻刻右腳踝內側麻痛，且會蔓延到整個腳底。她常覺得腳底好像墊一層厚襪、無法順利穿鞋，足底的肌肉出現萎縮，腳趾也失去開合的能力，經診斷可能有脛神經壓迫的問題。

在復健科醫師的幫助下，以超音波檢查發現手術的疤痕組織壓迫著脛神經，使其腫大發炎，且內部神經束也有受損。鑒於受損程度嚴重，遂採超音波導引下自體血小板(PRP)注射(圖一)數次後，疼痛明顯得到改善，足底的感覺也逐漸敏感，可以順利穿鞋。她接續徒手運動治療來鍛鍊足底肌肉，促進神經與肌肉的連結，以期早日恢復腳趾彎曲功能。

脛神經會分枝成內側足底神經、外側足底神經，前者支配大腳趾到第四趾一半，而後者支配小趾和第四趾另一半，故能根據病患疼痛、麻、感覺遲鈍之範圍去分辨受損區域。除感覺異常外，脛神經也支配腳趾彎曲、外展內收的動作，故可能合併有腳趾無法彎曲、腳底肌肉萎縮、與高足弓的表現。除外傷、手術疤痕組織壓迫神經之外，最常見的原因是踝關節過度外翻扭傷而產生。以上的原因都可以用超音波協助診斷脛神經是否有壓迫、發炎。

治療上可在超音波導引下，直接針對脛神經或內側足底神經、外側足底神經等分支個別治療。使用的藥劑會依照神經受損的嚴重度而定，輕微壓迫、只有症狀而無明顯神經腫大，可以先採取低濃度葡萄糖水和維生素B12，若是中重度以上的傷害，合併無力與肌肉萎縮，且神經有明顯受損，則考慮直接使用自體血小板血漿注射。無論何種受損的程度，皆建議合併運動治療，維持腳踝活動度、減少水腫，增加足底感覺回饋，刺激足底肌肉收縮，才有機會讓病患重拾腳趾靈活。

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門診時段

轉身搬貨拉傷腹外斜肌 要多練核心

 作者 徐幼鈞

王先生是水果批發商，需要搬運水果上下貨車，反覆彎曲與右側扭轉腰椎。有一次搬運的過程中感到左後腰到左側腹疼痛，在深呼吸、咳嗽、轉身和翻身都會誘發疼痛。他擔心有無傷到肌肉，遂來檢查。醫師觸診發現連接背肌、腹肌的筋膜有破損，其中腹外斜肌有撕裂傷，其他腹內斜、腹橫肌則無損傷。故醫師建議病患除了減少搬重物、轉身動作之外，合併高能量雷射治療減少肌肉腫脹，並給予超音波導引自體血小板血漿注射，王先生很快就能再次投入工作。

近年來以運動強化核心肌群的概念逐漸普及，究竟核心肌群是包含哪些肌肉呢？核心肌群並非單一區域的肌肉，廣義的定義是所有穩定軀幹且可以提供脊椎支撐力的肌群，亦能細分成腹部的腹直肌、外斜肌、內斜肌、腹橫肌，以及背部的豎脊肌、腰方肌、闊背肌、多裂肌，和臀部肌群。其中介於肋骨和骨盆之間，負責保護內臟器官之一的腹外斜肌，也相對容易在抗扭轉運動、反覆轉身搬重物後，不小心受傷。

外側腹肌有三層，由淺層到深層分別是腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，而腹肌往前以腱膜連接腹直肌，往後連接背肌，將身體圍成一個筒狀的構造，對於脊椎有穩定與保護的效果。倘若核心力量不足，合併瞬間脊椎扭轉動作，都有機會造成腹外斜肌撕裂傷，附近連動的腱膜與筋膜亦可能同步受損。

急性期可採取護腰穩定脊椎，並給予止痛藥和肌肉鬆弛劑，搭配電療、雷射、高能量雷射治療去幫助肌肉消腫。亞急性和慢性期可以根據撕裂的嚴重度，採取高濃度葡萄糖水、自體血小板血漿等注射治療。此種注射皆建議在超音波導引之下操作，除增加治療精準度外，也避免注射太深，傷到臟器或引起腹腔感染。肌肉修復後，也需要鍛鍊核心，尤其是抗扭轉的運動(圖一)，方能減少復發。

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小兒平衡訓練重要性

 作者 徐幼鈞

董小妹是三歲半的小朋友，就讀幼兒園小班，在團體大肌肉活動的過程中發現雙腳跳膝蓋彎曲幅度太小，無法單腳站立超過一秒，跑步姿勢不協調，在老師反映下，由家長帶來復健科評估。

醫師檢查發現妹妹髖關節活動角度正常，X光並無髖關節發育不全的現象。右腳單腳站立達3秒，但左腳無法單腳站。她可以雙腳跳，但若連續跳3下以上，容易因為膝蓋彎曲角度不足而向後傾倒，左下肢腳踝有少許張力，偶爾會踮腳尖走路，屬於粗大動作發展遲緩。其它測試上，妹妹可以使用鉛筆畫圓形和直線，語言的理解和表達已有今天、明天的時間概念，空間辨識上可以說出玩具在桌上的相對位置，表示精細動作和語言在正常範圍。

醫師協助安排腦部核磁共振，排除因為腦部結構問題，同時安排兒童物理治療、職能治療，著重大肌肉運動訓練和感覺統合的平衡覺訓練。並衛教家長在家訓練金雞獨立、企鵝走路(圖一)。前者增加單腳肌力，後者可以加強小腿伸展，減少墊腳尖走路。

由於動作的產生從感覺輸入、中樞神經系統的接收和整合，到運動輸出，每個部分都很重要。感覺輸入可以分成本體感覺、視覺、前庭覺，排除視覺障礙後，藉由不同質地觸感的感覺回饋 (站立在硬地板或是軟墊等不同質地)，各種動作中的重心改變(站立、跑步、跳躍)，可用來訓練身體本體感覺和前庭覺。

如果只是單純平衡協調能力有問題的小朋友，皆能慢慢強化小朋友的動作品質，追上該年紀需要的單腳跳、平衡木行走等表現。居家運動也需要家長的幫助，一起鍛鍊小朋友，練習如下：

1. 一二三木頭人的遊戲：培養小朋友的專注力與指令的辨識能力，在「木頭人」的時候，也要維持平衡。

2. 上下階梯：肌力比較弱的腳先上階梯，肌力強的腳先下階梯，多訓練弱腳的支撐。(圖二)

自由時報 居家訓練小兒平衡 防範發展遲緩

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關節深處的異物感: 淺談跗骨竇症候群

 作者 徐幼鈞

個案分享

王太太平時有跑步習慣，有一次右腳扭傷後，發覺跑步時右腳踝內外側容易復發疼痛，而且平地走路時總是覺得關節深處存有異物感，腳踝角度也無法彎曲到底。由於很擔心是否有後遺症存留，遂來尋求檢查與治療。醫師於理學檢查時發現右腳背屈角度明顯減少(圖1)，以超音波檢查時除了看到右側前距腓韌帶撕裂傷外，在外側關節內的跗骨竇區域有積水，且於跗骨竇此處有壓痛感，經討論後，執行超音波導引下的積水抽吸治療，合併適宜的韌帶與關節內玻尿酸暨自體血小板血漿注射修復治療，王太太終能放心與順利準備日後的半馬比賽。

跗骨竇症候群雖然很少聽過，但其實很常有症狀發生。跗骨竇(sinus tarsi)位在外側距下關節，於關節出現發炎與韌帶撕裂傷時，容易出現積水並造成疼痛。除了承重時疼痛容易誘發外，以衝刺、跳躍最為不適，水量多時甚至影響關節角度。跗骨竇症候群鮮少單獨出現，通常合併之前有腳踝扭傷病史，檢查下往往可以找到內、外側韌帶有撕裂傷、腳踝穩定度下降，又因為穩定度下降而增加腳踝慢性發炎的機會，後續也容易合併早發性的踝關節退化，可謂骨牌效應。

傳統治療的部分可以局部採取熱療、電療、雷射治療來減少疼痛，若有跗骨竇積水，及早的抽水可以快速改善卡住的感覺。但若已經是慢性發炎的表現，單純抽水有可能需反覆執行，故可以評估是否執行增生治療、玻尿酸治療、或自體血小板血漿(PRP)注射治療，來減少關節發炎，刺激韌帶修復，改善腳踝穩定度。另外應當輔以運動訓練，來強化單腳站立平衡，強化腓長肌與腓短肌，減少腳踝過度外翻，避免跗骨竇容易受到擠壓而發炎。

文章連結 關節深處有異物感 可能跗骨竇積水

門診時段

2025年2月16日 肌肉骨骼超音波 中醫應用工作坊

感謝王凱平醫師的邀請，也感謝BenQ給我們舒適的場地，我很榮幸擔任「肌肉骨骼超音波 中醫應用工作坊」的助教，今天的講題是腰椎和髖關節，徐醫師還查一下相關穴道的位置，方便中醫師學員們更快速學習對應的解剖構造，也分享一些治療的手法與臨床的應用。