2023/05/18-19 肌肉骨骼系統超音波工作坊

徐醫師今年很榮幸擔任手腕到手指關節的講師😍😍😍 

講解的內容是手腕肌腱、三角纖維軟骨複合體、腕隧道、手指韌帶、板機指。

額外徐醫師也有進修肩膀、手肘、手腕手指、髖、膝、踝關節的病灶結構，

有任何上述關節的肌腱韌帶問題，都能來診所找醫師檢查，

再討論治療方式喔

臀部與後大腿的麻痛，淺談後側股皮神經損傷

 作者：徐幼鈞

隨著生活習慣的改變，長時間的久坐追劇等活動也可以造成許多問題。以臀部區域為例，造成疼痛的因素可以是腰椎神經根壓迫造成的轉移痛、薦髂關節炎、或梨狀肌症候群。而喜好重訓或衝刺型活動者，則需要評估是否臀肌拉傷、膕旁肌肌腱發炎。另也可能因為重訓時的坐姿，造成坐骨粗隆附近單點施壓過大，而出現後側股皮神經損傷。

後側股皮神經源自於坐骨神經，它從坐骨粗隆旁開始分支，繞過膕旁肌肌腱後繼續往遠端分布。（圖1）此神經漸漸移到皮膚淺層，來支配臀部下緣、大腿後側的感覺輸入。因此，大腿後側的疼痛有時會合併後側股皮神經的夾擠，需要詳細的問診和理學檢查鎖定可能的原因，配合精準的觸診與超音波檢查，才能周全地予以治療。

以戴太太為例，某次搬重物後發現右側屁股到大腿後側疼痛，無法久坐在椅子上，有時候似乎有麻電的感受，輾轉前來求治。醫師觸診腰椎、薦髂關節、梨狀肌並無明顯疼痛，但在接近坐骨區域則疼痛明顯。疼痛有延續坐骨神經的走向直到大腿後側，超音波檢查發現坐骨神經腫脹發炎外，坐骨粗隆上的膕旁肌肌腱也併有發炎，合併肌腱表淺處的後側股皮神經腫脹。採取高能量雷射治療和後側股皮神經、坐骨神經的神經解套術，她終於能舒服地坐下。

至於肌肉拉傷的處理，由於膕旁肌位於坐骨到大腿後側，在久坐族或曾有拉傷病史的人容易緊繃和痠痛，久而久之容易壓迫周遭的神經。故治療以臀部肌肉和膕旁肌的放鬆為主，可先使用熱療、電療、雷射治療、伸展運動治療等方式，更進一步可以採取震波治療，更有效率的減少膕旁肌緊繃，減少發炎、疼痛。發炎克服後，接著需要給予核心肌群的鍛鍊，來減少膕旁肌代償性的緊繃，才能維持長久療效與避免再度受傷。

門診時段

個人簡歷

學經歷

⚫國立成功大學醫學系醫學士（2008-2015）

⚫台北榮民總醫院復健科主治醫師（2020）

⚫台大醫院北護分院復健科兼任主治醫師（2020_至今）

⚫順新復健科診所院長（2022/02_至今）

⚫冠新復健科診所兼任主治醫師（2020_至今）

⚫國防醫學院復健科臨床教師（2019-2020）

⚫中華民國醫用超音波學會會員/工作坊講師（2020_至今）

⚫National Cheng Kung University, Doctor of Medicine (2008-2015)

⚫Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Veteran General Hospital, Taipei, Taiwan (2020)

⚫Department of Physical Medicine and Rehabilitation, National Taiwan University Hospital, Bei-Hu Branch (2020_Now)

⚫Dean of Star Rehab Clinic (2022/02_Now)

⚫ Associate Faculty of Musculoskeletal Ultrasound Workshop in Taiwan (2020_Now)

學會會員

⚫ 台灣疼痛醫學會（疼醫會證字第01350號）

⚫ 疼痛專科醫師（疼專醫字第697號）

⚫ 台灣增生療法醫學會會員（225號）

⚫ 台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會會員（172號）

⚫ 中華民國醫用超音波學會會員（中超證字第10708號） 

⚫ 台灣復健醫學會會員（復專醫字1283號）

⚫ 美國肌肉骨骼超音波專業認證（Registered in Musculoskeletal® sonography: 253351）

⚫ 國際認證肌能系貼紮術操作師（Certified Kinesio Taping Practitioner） 

⚫ 中華民國醫用超音波學會專業醫師（專醫證號 eMS464） 

⚫ 超音波介入性疼痛治療專業認證 (CIPS 240)

⚫ Taiwan Pain Society (01350)

⚫ Taiwan Pain Medicine Specialist (697)

⚫ Taiwan Association of Prolotherapy and Regenerative Medicine (225)

⚫ Taiwan Society of Neuromusculoskeletal Ultrasound (172)

⚫ Taiwan Society of Ultrasound in Medicine (10708)  

⚫ Taiwan Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (1283)

⚫ Registered in Musculoskeletal® sonography: 253351

⚫ Certified Kinesio Taping Practitioner

⚫ Certified Interventional Pain Sonologist (CIPS 240)

專業證照

國際認證肌能系貼紮術操作師證書

超音波專業醫師

疼痛專科醫師（疼專醫字第697號）

難以觸及的肩胛骨下緣疼痛

 作者：徐幼鈞

陳先生肩頸緊繃多年，舉手的過程中總覺得肩胛骨附近很不舒服。他聽說健身可以幫助鍛鍊肩胛骨穩定，遂勤練坐姿划船運動，然而症狀並無緩解。醫師觸診發現在左側肩胛內側至骨下角處十分疼痛，以超音波檢查時可見闊背肌跨過肩胛骨下角的部分有腫脹、拉傷，明顯有肌肉與筋膜發炎（圖1）。此外，菱形肌與背側肩胛神經也稍有腫脹，經增生治療數次後，疼痛得以大幅改善。

闊背肌起源於下胸椎到腰椎的脊突、胸腰筋膜、肩胛骨下角和髂嵴，終點於肱骨。它與肩關節的內收、內旋和伸展有關，亦負責腰背的穩定，是健身族群很常鍛練的肌肉。在上半身的運動過程，闊背肌因為跨越肩胛骨下角，並與菱形肌的筋膜有連結，可幫助穩定肩胛骨。但對於長時間使用電腦、圓肩、烏龜脖、駝背的人，闊背肌處於過度伸展、無力的狀況，讓他們容易肩胛骨下角疼痛和腰痛。由於容易疼痛的位置剛好在肩胛骨下角周遭，多數患者會抱怨酸痛不適但又摸不到的窘境，甚為困擾。

闊背肌肌肉拉傷、肌筋膜疼痛症、或胸腰筋膜發炎的治療相當多元，傳統的熱療、電療等物理治療可以優先考慮，而震波與高能量雷射治療也成效卓越。對於反覆發作之患者，於定位下進行激痛點的注射治療同樣可以達到緩解疼痛的效果。若透過超音波檢查與精準定位後，除了能提高治療效果亦能避免危險。使用的藥劑可視病程與嚴重度採取注射少量類固醇、葡萄糖水之增生治療、或高濃度血小板血漿注射等。若合併有背側肩胛神經夾擠症候群，可併用神經解套注射來強化治療之周全性。

相關治療後，病人都需要配合運動調整與強化，減少上斜方肌與胸小肌過度緊繃，加強菱形肌與闊背肌的鍛鍊（圖2）。同時也要檢視日常生活的危害因子，適時調整生活習慣與姿勢，方能減少復發。

門診時段

容易被忽略的盲區，淺談自閉症

 作者：徐幼鈞

2歲多的董小弟被抱來就診。主要的問題是他的語言理解和表達皆遲緩，不喜歡與他人眼神對視，溝通上以手指比劃為主，且很少開口說話。聽家長描述在幼兒園上課時，他都是自己玩耍為主，不會理會老師和其他小朋友。除此之外，董小弟有自己的生活規則，走去學校的路要走同一條，若臨時變動就會大哭大鬧。以上這些表現，前者在幼兒園是互動式障礙，後者的生活規則是固定行為和侷限興趣。

小兒的發展遲緩雖然多樣且複雜，但可以利用不同象限來概略區分屬於粗大動作、精細動作、語言理解表達或人際互動等遲緩。再來可以依據小朋友遲緩的象限與遲緩程度，簡易區分出自閉症、智能障礙、單純語言遲緩等，從而安排個別化的治療。以自閉症為例，會以明顯的語言表達、人際互動障礙為主，並有固定的行為表現，而動作的發展則相對正常或處於遲緩的邊緣。

治療的選擇上，可以讓董小弟進入早期療育系統，給予物理、職能、語言治療，同時結合心理治療、行為治療，讓小朋友學習如何分享互動、如何與同學溝通、如何處理情緒和挫折感。適度的團體治療讓小朋友藉由觀察與模仿也可能會有所幫助。

與小朋友說話要盡量清楚、簡單、具體，可以共同建立生活時刻表，並按照時刻表動作。若有行程的調整，可以事先與小朋友討論，這樣可以減少因為「拒絕改變」而生氣。以下分別列舉可能有的表現模式：

互動式障礙：(包含語言、溝通以及人際交流障礙)

 很少和他人有言語、眼神上的互動

 不常開口說話，常使用手指來取代語言

 有些會避免眼神對視 

固定行為和侷限興趣：對特定事物有堅持的步驟和做法，有重複性動作，很難改變

 對於特定物品異常依賴

 對於一成不變的儀式行為非常執著，拒絕改變

 有些合併聽覺和觸覺敏感

文章連結: 我的孩子是自閉症？早期徵兆速就醫評估

 

門診時段

容易被忽略的兒童心理治療

 作者: 徐幼鈞

發展遲緩有很多面向，應該依據不同專業職類分別評估粗大動作、精細動作、語言理解和表達、情緒調節、人際互動等不同面向。物理治療師評估大肌肉群動作和平衡，職能治療師評估拿捏等精細動作與日常的生活自理能力，語言治療師主掌構音、理解語表達等發展。至於情緒調節、人際互動的則歸納在臨床心理師的工作範疇。

成年人可以用言語表達自己的想法與困境，但兒童則無法用言語表達，遂以行為表現、情緒起伏、專注度、學習障礙等方式呈現。故兒童心理治療和成年人有著差別，更著重在了解兒童在家庭、學校的行為表現，並透過遊戲互動、遊戲反饋的方式進行治療。

以最常見的專注力不足為例，就讀大班的王小弟，被老師發現很容易分心，無法順利完成團體小遊戲。此外他很容易生氣，如果無法第一次就完成遊戲交代的任務，他容易大哭，大叫說明自己不想再嘗試一次。在學習上有些許落後同班同學，因此王小弟被帶來進行評估，並安排相應的復健治療。在藉由教具、遊戲組合和團體互動，讓王小弟能慢慢自己消化情緒，也能用言語描述自己的心情。給予王小弟很多鼓勵後，王小弟也願意第二次、第三次的嘗試，累績自信心後，不用提醒也能自我冷靜，故學習也有明顯進步。

以下羅列出需要轉介心理治療的情況給大家參考：

 親子或兄弟姊妹互動上容易衝突

 情緒起伏很大、挫折忍受度差

 專注力不好，容易分心

 學習障礙、反覆學習一件事情卻仍然不會

 無法控制自身行為、與同學有肢體衝突

若兒童有上述的情況，建議先找醫師評估後，再協助轉介臨床心理師治療。藉由心理師的引導、介入，有機會可以找出兒童行為異常背後的原因。

門診時段

夜夜麻醒的手掌，淺談腕隧道症候群

 作者: 徐幼鈞

黃女士是第二型糖尿病患者，近兩個月感到右手食指和中指有麻刺感，手指尖端的感覺變得遲鈍，抓握力和手指靈活度則尚可。由於麻刺感發生的頻率增加，使用滑鼠時和騎摩托車時皆會誘發症狀，再加上晚上常因手麻麻醒數次，導致睡眠品質極差，只好趕快尋找解方。醫師理學檢查發現敲擊正中神經的位置有明顯麻刺感（圖1）。神經肌肉電學檢查發現有中度正中神經病變，超音波檢查發現正中神經有明顯腫脹，合併少許發炎現象。在給予超音波導引下的正中神經解套治療數次後，終於解決症狀。

腕隧道症候群較常見於女性，且多數人雙手都有症狀。其中以慣用手，或是反覆手腕動作的那側比較嚴重。有些慢性疾病患者也相對容易合併腕隧道症候群，例如：糖尿病、甲狀腺低下、類風溼性關節炎、肥胖、痛風等，通常困難治癒，容易反覆發作。它的典型表現是拇指、食指中指和橈側無名指麻痛，嚴重者會出現整隻手掌麻脹、並產生魚際肌萎縮，造成抓握無力。

腕隧道症候群也是常見的一種職業傷害，尤其是反覆手腕彎曲的人，故治療的第一步是相對休息、給予護具、減少反覆手腕動作和震動，配合蠟療、電療、雷射治療，以改善正中神經附近的肌腱腫脹，減少神經受壓迫。

若症狀仍無法以保守治療改善甚至持續惡化，可以在超音波定位下，選擇以類固醇、葡萄糖水、或高濃度血小板血漿(PRP)來進行神經解套治療，直接讓正中神經「減壓並修復」，減少持續壓迫、缺氧而導致持續的神經損傷。若上述治療皆無法完全改善，需評估是否有合併頸椎神經壓迫、肌筋膜疼痛等疾病。完全沒有改善者，需要轉介手外科進行腕隧道減壓手術。即使手術後，仍建議搭配徒手矯正治療、與器械式彼拉提斯運動，放鬆手腕彎曲的肌肉，以減少復發機會。

門診時段