容易被忽略的兒童心理治療

 作者: 徐幼鈞

發展遲緩有很多面向，應該依據不同專業職類分別評估粗大動作、精細動作、語言理解和表達、情緒調節、人際互動等不同面向。物理治療師評估大肌肉群動作和平衡，職能治療師評估拿捏等精細動作與日常的生活自理能力，語言治療師主掌構音、理解語表達等發展。至於情緒調節、人際互動的則歸納在臨床心理師的工作範疇。

成年人可以用言語表達自己的想法與困境，但兒童則無法用言語表達，遂以行為表現、情緒起伏、專注度、學習障礙等方式呈現。故兒童心理治療和成年人有著差別，更著重在了解兒童在家庭、學校的行為表現，並透過遊戲互動、遊戲反饋的方式進行治療。

以最常見的專注力不足為例，就讀大班的王小弟，被老師發現很容易分心，無法順利完成團體小遊戲。此外他很容易生氣，如果無法第一次就完成遊戲交代的任務，他容易大哭，大叫說明自己不想再嘗試一次。在學習上有些許落後同班同學，因此王小弟被帶來進行評估，並安排相應的復健治療。在藉由教具、遊戲組合和團體互動，讓王小弟能慢慢自己消化情緒，也能用言語描述自己的心情。給予王小弟很多鼓勵後，王小弟也願意第二次、第三次的嘗試，累績自信心後，不用提醒也能自我冷靜，故學習也有明顯進步。

以下羅列出需要轉介心理治療的情況給大家參考：

 親子或兄弟姊妹互動上容易衝突

 情緒起伏很大、挫折忍受度差

 專注力不好，容易分心

 學習障礙、反覆學習一件事情卻仍然不會

 無法控制自身行為、與同學有肢體衝突

若兒童有上述的情況，建議先找醫師評估後，再協助轉介臨床心理師治療。藉由心理師的引導、介入，有機會可以找出兒童行為異常背後的原因。

門診時段

夜夜麻醒的手掌，淺談腕隧道症候群

 作者: 徐幼鈞

黃女士是第二型糖尿病患者，近兩個月感到右手食指和中指有麻刺感，手指尖端的感覺變得遲鈍，抓握力和手指靈活度則尚可。由於麻刺感發生的頻率增加，使用滑鼠時和騎摩托車時皆會誘發症狀，再加上晚上常因手麻麻醒數次，導致睡眠品質極差，只好趕快尋找解方。醫師理學檢查發現敲擊正中神經的位置有明顯麻刺感（圖1）。神經肌肉電學檢查發現有中度正中神經病變，超音波檢查發現正中神經有明顯腫脹，合併少許發炎現象。在給予超音波導引下的正中神經解套治療數次後，終於解決症狀。

腕隧道症候群較常見於女性，且多數人雙手都有症狀。其中以慣用手，或是反覆手腕動作的那側比較嚴重。有些慢性疾病患者也相對容易合併腕隧道症候群，例如：糖尿病、甲狀腺低下、類風溼性關節炎、肥胖、痛風等，通常困難治癒，容易反覆發作。它的典型表現是拇指、食指中指和橈側無名指麻痛，嚴重者會出現整隻手掌麻脹、並產生魚際肌萎縮，造成抓握無力。

腕隧道症候群也是常見的一種職業傷害，尤其是反覆手腕彎曲的人，故治療的第一步是相對休息、給予護具、減少反覆手腕動作和震動，配合蠟療、電療、雷射治療，以改善正中神經附近的肌腱腫脹，減少神經受壓迫。

若症狀仍無法以保守治療改善甚至持續惡化，可以在超音波定位下，選擇以類固醇、葡萄糖水、或高濃度血小板血漿(PRP)來進行神經解套治療，直接讓正中神經「減壓並修復」，減少持續壓迫、缺氧而導致持續的神經損傷。若上述治療皆無法完全改善，需評估是否有合併頸椎神經壓迫、肌筋膜疼痛等疾病。完全沒有改善者，需要轉介手外科進行腕隧道減壓手術。即使手術後，仍建議搭配徒手矯正治療、與器械式彼拉提斯運動，放鬆手腕彎曲的肌肉，以減少復發機會。

門診時段

膝蓋內下側疼痛 當心鵝足肌腱發炎

作者:徐幼鈞

膝蓋內側的疼痛，比如內側半月板受損與副韌帶損傷尤為常見。於此位置遠端六、七公分左右，沿著骨頭邊緣的疼痛，則要考慮由後往前終止於脛骨內側緣的「鵝足肌腱」病灶。

鵝足部肌腱乃是由縫匠肌、股薄肌、半腱肌肌腱所組成，當發生病變或發炎，則會疼痛、腫脹，甚至合併內下膝神經(medial inferior genicular nerve)發炎，讓疼痛蔓延到內側腳踝，有時會被誤判為坐骨神經痛。此疼痛症狀，以久坐久蹲後起身時最痛，會影響行走和上下樓梯，有些人於平躺伸直膝蓋也會誘發疼痛，有可能合併大腿後側肌和內側肌緊繃。這些個案，大部分會合併退化性膝關節炎和內側半月板損傷，故應一併處理。

案例分享

黃先生是公車司機，需要長時間坐在椅子，膝蓋保持彎曲，大腿後側肌和大腿內側肌處於緊繃狀態。有一天踩煞車後，左內側膝蓋大痛以致無法行走，遂來門診求治。醫師檢查發現鵝足肌腱疼痛(圖1)，觸診有痛覺敏感的現象，於超音波檢查下有鵝足肌腱炎與滑囊炎，合併內下膝神經發炎。經給予葡萄糖增生治療數次後，合併徒手運動治療，並教導黃先生放鬆大腿後側肌群。其方式可以利用弓箭步的站姿拉筋，或平躺且單腳抬高、腳掌朝向天花板，並以瑜珈帶勾住腳掌來伸展大腿小腿後側肌群。黃先生遂改善疼痛而得以返回職場工作。

鵝足肌腱炎的治療第一線是口服消炎止痛藥、熱敷、電療和雷射治療，更進階的方式，可以使用震波治療放鬆緊繃肌群。倘若效果不彰，則考慮超音波導引葡萄糖增生治療，讓肌腱修復、減少腫脹發炎。若發現合併半月板破裂和肌腱撕裂傷，則需要加入自體血小板血漿以促進組織修復。以上治療都需要配合徒手運動治療，放鬆緊繃肌肉，增加臀伸肌、大腿後側肌強化，方能減少鵝足肌腱反覆發炎。

門診時段

2024年1月18日振興復健科超音波教學

再次感謝振興復健部的邀請，徐醫師這次演講下背部和臀部的超音波掃描，從腰椎小面關節、黃韌帶、神經根、椎間盤，再掃描到薦髂關節、尾椎、梨狀肌、深臀肌群和坐骨神經，其中徐醫師也分享一些自己治療的經驗，希望大家都收穫滿滿喔👍👍👍

手指退化性關節炎 超音波導引注射改善疼痛

 作者: 徐幼鈞

全身上下的關節其實都有罹患退化性關節炎的機會。除了最令大家熟知的膝關節、髖關節退化外，手部的退化性關節炎也很常見，尤其以大拇指的掌指關節、掌腕關節和其他手指的遠端指間關節最常發生。常伴隨疼痛、腫脹、關節肥大、僵硬感，甚至變形而影響外觀。

退化性關節炎的產生是多面向的，常見因子有遺傳、年長者、肥胖、工作反覆使用某關節。以手指退化性關節為例(圖一)，女性、年長者和反覆勞動手指的工作性質最為相關，故使用手指手腕護具和減少手指勞動可以減輕關節炎造成的疼痛、腫脹，甚至延緩日後的關節變形。手指退化性關節炎這個診斷往往讓人失落，多半只能和平共處而難以根治，但輔以適當的治療有機會可以幫助病患改善疼痛、關節腫大和穩定性。在治療之前，應先排除是否是類風溼性關節炎，若有大量滑膜增生、軟骨表面侵蝕，則須轉介風濕免疫科，配合穩定的藥物使用才能立竿見影的改善。

以林小姐為例，她本身是文書人員，閒暇的愛好是做菜和彈鋼琴。她最近發現慣用手拇指的掌指關節、掌腕關節疼痛，抓握力下降且無法開瓶蓋，同時小指遠端指間關節也有腫痛現象，尤其是彈琴時異常疼痛。診療時X光可見關節狹窄與骨刺增生、但無骨頭侵蝕的現象。超音波檢查亦發現掌腕關節有明顯軟骨磨損，動態檢查發現關節不穩定且有喀啦聲。因為嚴重影響工作，林小姐接受超音波導引自體血小板血漿注射治療(圖二)，配合護具使用，疼痛和無力的狀況遂得以明顯改善。除上述之治療，手指退化性關節炎適合蠟療、高能量雷射等治療，可減緩疼痛與發炎。若關節變形明顯，又合併關節不穩定，則建議增生治療去修復關節面和其周邊的韌帶，增加關節穩定性，減少手指無力的產生。

門診時段

淺頸神經叢壓迫 轉個頭頸疼耳朵痛

作者；徐幼鈞

陳小姐有規律的運動習慣，有一次硬舉之後，右頸部前側疼痛，疼痛會蔓延到耳朵，同時偶有耳鳴的現象，陳小姐嘗試伸展、按摩、口服止痛藥與抗暈眩藥物皆無法改善症狀，耳鼻喉科檢查也無外耳道炎、中耳炎，乃轉診到復健科檢查原因。醫師發現陳小姐頭轉左側會造成右頸疼痛，觸診胸鎖乳突肌中段以上會觸發耳朵痛，超音波檢查看到胸鎖乳突肌下方有幾顆淋巴結，其中一顆壓迫淺頸神經叢，且壓迫的位置最為疼痛。經討論後，執行數次超音波導引神經解套治療，與激痛點注射，並用藥劑撥開淋巴結，以減少淺頸神經叢的壓迫來改善症狀。

頸神經叢分成深支和淺支，前者支配枕下肌群，與頸因性頭痛相關。後者是感覺神經，主要支配頸部前外側的皮膚，它從胸鎖乳突肌後側中點鑽出，分成四個分支，分別是耳大神經、枕小神經、頸橫神經和鎖骨上神經(圖一)。我們主要利用病患疼痛的部位去判斷是否是淺頸神經叢壓迫。

淺頸神經叢的壓迫位置常見於胸鎖乳突肌下方，故胸鎖乳突肌太緊繃，例如上班族、烏龜脖、圓肩的族群，或是胸鎖乳突肌拉傷，例如搬重物後、重量訓練後，都是淺頸神經叢夾擠的成因。造成的症狀以壓迫那些分支而有所不同，可能疼痛的位置有耳朵後、後腦枕部、頸部前方、鎖骨上方，病患會因為轉頭而誘發疼痛，有些會同時伴隨暈眩、噁心嘔吐的感覺。

在排除掉動脈狹窄與周邊腫瘤等危險因素後，第一線治療是熱敷、雷射、被動伸展運動。若效果不好，可利用超音波導引注射去改善淺頸神經叢壓迫。不論執行何種治療，皆需要配合徒手治療調整姿態，避免胸鎖乳突肌太緊繃。另外，器械式彼拉提斯也是很好的治療選項，同時可以矯正姿態，也能夠強化背肌、肩胛骨肌群，減少胸鎖乳突肌代償性緊繃。

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髖外側的疼痛源之一:股直肌肌腱撕裂傷

 作者：徐幼鈞

髖外側的疼痛比想像中常發生，舉凡大轉子滑囊炎、臀中肌和臀小肌肌腱炎、腰椎神經壓迫、薦髂關節炎都可能導致髖外側疼痛。醫師依照病患描述的疼痛位置、疼痛的範圍來進行初步診斷，前三種有明顯局部壓痛點，而後兩種則是大片範圍，甚至疼痛延伸到大腿小腿，比較是轉移型的疼痛。還有一種是局部疼痛卻不容易定位的疼痛，是源自於髖關節上方的股直肌肌腱撕裂傷，這就需要肌肉骨骼超音波幫助診斷。

案例分享

黃小姐周末參加健行，登階步道行走的時間很長，當天便覺得右外髖疼痛，隔天右髖疼痛加劇，無法順利平躺，從坐姿到站姿也十分艱辛，口服消炎止痛藥也無法緩解症狀，遂來求診。醫師發現病患描述髖外側疼痛，但大轉子區域並無壓痛點，反而觸診外側髖關節上方的股直肌肌腱可以誘發相同的疼痛。超音波檢查發現股直肌的間接頭肌腱於起始點處有撕裂傷(圖1)。經討論後，給予自體血小板血漿治療，合併股直肌肌肉伸展與徒手治療，病患疼痛迅速緩解。

股直肌是股四頭肌的一部分，與股中間肌、股外側肌和股內側肌等其他三個肌肉不同處，乃是股直接橫跨髖關節和膝關節，與髖關節彎曲和膝關節伸直有關，也相對最長、最容易受傷。常見受傷的原因是反覆蹲站、登階運動、重訓深蹲、外傷等原因，病患通常會覺得髖外側疼痛。股直肌肌腱分成直接頭和間接頭，又以間接頭更容易受傷。它連接在外側的髖臼上方，故疼痛以髖外側的位置為主。

第一線治療先熱療、電療、伸展去放鬆肌肉，也可以配合震波治療處理股直肌緊繃和肌腱發炎，進一步若發現有肌腱撕裂傷可以用超音波導引增生療法、自體血小板血漿注射。治療後，都需要教導病人如何股四頭肌伸展，滾筒和按摩球都是不錯的選擇。

門診時段