不可輕忽，旋轉袖肌群的傷害

 作者：徐幼鈞

肩膀疼痛的原因有眾多，可能是肌腱炎、肌腱撕裂傷、五十肩、頸椎神經根壓迫或肌筋膜疼痛症，甚至可以一起發作。倘若疼痛與肩膀關節活動相關，局部有明顯壓痛點，或者肩關節活動角度受限，臨床診斷上會著重肩膀本身的問題。旋轉袖肌群包括了四條主要肌肉，在容易受傷的順序排列下，分別是嵴上肌、肩胛下肌、嵴下肌、小圓肌。這些肌肉外加二頭肌與三角肌，共同分攤了肩膀最主要的活動範圍。

常見的例子比如搭公車或捷運遇到急煞後，拉住扣環的肩膀開始出現劇痛，甚至有患者描述無法刷牙、晾衣、穿衣和搬東西。於復健科進行理學檢查時，常會發現疼痛弧測驗(painful arc test)和Hawkin測驗陽性，在肌腱的接點會有明顯壓痛(圖一)。

嵴上肌破裂在勞力工作者、反覆需要抬手高舉過肩和球類運動容易發生，也常常發生於年長者。跌倒而側面肩膀撞擊與搬拖機車後受傷的個案也時有所見。

如果超音波檢查發現肌腱有部分撕裂傷，可執行數次高濃度血小板血漿或羊膜萃取物的治療，於附近肌肉與軟組織以高濃度葡萄糖水進行周全性的注射。之後應當配合徒手治療與運動訓練，調整圓肩等姿勢問題，增加胸大肌與胸小肌的伸展放鬆(圖二)。

也可以強化前鋸肌和菱形肌，方法是手臂伸直頂著一個小球碰觸牆壁，手掌上下位移、順時針或逆時針畫圓形或畫正方形。配合多方面的介入治療，將有機會大幅改善疼痛，並阻止功能受損。

對於大範圍撕裂傷乃至完全斷裂者，則建議進行手術重建，並且術後應當安排相關徒手與復健，以避免次發性的組織沾黏與五十肩併發。除非患者年紀過大，不然旋轉袖肌群的傷害都需及早治療，以免衍生出關節退化。若手術後的個案，日後再次出現劇痛或二次受傷，應盡速就醫檢查，以排除再次斷裂的可能性。

自由時報醫療版文章連結：無法穿衣搬東西 留意旋轉袖肌群受傷

內側脛骨壓力症候群

 內側脛骨壓力症候群又稱為shin splint (夾脛症)，症狀是小腿骨內側、下三分之一的位置疼痛(圖1)，尤其在長期跑步訓練的人身上發生，讓病患無法繼續跑步，輕則影響訓練的進程，嚴重的話則連走路也會痛，甚至有疲勞性骨折的產生。

陳小弟是田徑運動員，最近正密集訓練。他發現在剛開始跑步時雙側下段小腿內側會疼痛，熱身慢跑一段時間後就會消失，所以他不以為意繼續加強衝刺訓練。漸漸地即使慢跑和走路也會隱隱作痛，遂來復健科門診求治。影像學檢查發現無脛骨骨裂，只有些微骨膜發炎，醫師建議陳小弟訓練減量，下肢相對休息，配合多種儀器治療與筋膜放鬆方法，陳小弟疼痛逐漸改善。

內側脛骨壓力症候群的原因很多，主要是跑步訓練量短期增加、小腿肌肉太緊繃、扁平足、下肢過於內旋、鞋底磨損過度。它可分成四個等級，第一級是只有壓痛感，第二級是跑步會痛，第三級是不動也痛，第四級是壓迫性骨折。

治療的重點是休息，避免下肢衝擊性的運動，合併口服與局部消炎止痛藥使用和小腿肌肉的放鬆。可以用熱敷、電療、高能量雷射等儀器減少骨膜發炎，改善疼痛。若有扁平足，則建議要穿戴量身訂做的鞋墊，減少脛骨過度內旋，同時要加強髖部外轉、外展肌群的訓練。鞋底也要定期查看，若有過度磨損則要及時更換。休息後，建議2週以上無疼痛再發，病患再返回運動場，且運動強度以相對輕度開始練習。

臨床可以併用X光與超音波檢查，先排除局部的肌腱炎，查看是否有脛骨骨裂、骨膜破裂、水腫與發炎。若已發現骨裂則可轉診骨科安排核磁共振檢查，評估水腫、骨裂的程度。治療上仍以休息、不負重為主，非常嚴重的個案才需要考慮手術介入。倘若已出現難癒合性的骨折，則應當考慮予以震波治療，加速骨痂的生成。

 

門診時段
 

脛神經夾擠症 造成內側足跟麻痛

作者：徐幼鈞

脛神經最常見的壓迫部位在於內踝後側、屈肌支持帶下方，稱之為「跗骨隧道」的結構。脛神經夾擠可能因外在因素如直接撞擊、踝關節扭傷、過度足外翻、扁平足而產生，也可能是內在因素如屈肌肌腱炎、腱鞘囊腫、血管瘤、骨關節炎等而誘發。需要臨床醫師藉由理學檢查、X光、高解析度超音波來鑑別診斷。

案例討論

王先生近日發覺右足跟和足底疼痛，走路與久站的時候特別明顯且有麻刺感。到夜市買鞋墊來使用後沒能明顯改善，又因工作需要長時間站立，在不勝其擾下遂來復健科門診求治。理學檢查發現跟骨外翻，以手壓迫跗骨隧道會誘發麻痛的感覺。

超音波檢查發現足底筋膜完好但是脛神經腫脹，經討論後，建議王先生穿戴量身訂做鞋墊調整跟骨外翻來減少跗骨隧道壓力，並給予超音波導引脛神經解套治療，王先生的足跟疼痛逐漸減輕（圖1）。

跗骨隧道症候群常見的表現是足底、足跟麻痛，站立和行走會使疼痛加劇，需要與糖尿病的周邊神經病變、足底筋膜炎、坐骨神經痛等做鑑別診斷。神經肌肉電學檢查可以幫助區分周邊神經病變和坐骨神經病變，而軟組織超音波可以鑑別是否合併足底筋膜炎。

若是發覺有腱鞘囊腫、血管瘤壓迫脛神經導致跗骨隧道症候群，必要時要轉介外科評估手術減壓。對於跟骨外翻或扁平足引起的跗骨隧道症候群，需要請治療師評估並量身訂做鞋墊，減少跗骨隧道過度伸張與壓力。

針對脛神經麻痛的治療，可以採用超音波導引解套術，針對脛神經或其分支如內側足底神經、外側足底神經、內側跟骨分支來個別治療（圖2）。不論是高濃度血小板血漿注射或增生治療，目的都是要減少壓迫、修復受損的神經組織，從而避免足底肌肉因脛神經損傷而萎縮無力，甚至改變足底壓力分佈而延伸出前足疼痛。

自由時報醫療版文章連結；脛神經夾擠症 造成內側足跟麻痛

門診時段

徐幼鈞醫師2023年08月份門診時段

 徐醫師八月份減少週二早診，改 趙冠博醫師看診

增加週五晚診，請大家多加利用

發展遲緩早期療育 減少學習障礙

 作者：徐幼鈞

身為新手爸媽，除了照顧小朋友的食衣住之外，也要觀察小朋友的發育成長相對同年齡有無發展遲緩的現象，若有遲緩，則需要醫師評估，及早接受早期療育。

發展遲緩是指未滿6歲的小朋友，在粗大動作、精細動作、認知、語言理解和溝通、社會心理發展或生活自理等領域有一種或多種相對同齡孩童落後的現象。若不能及早發現，小朋友可能會有學習障礙、身心障礙，造成未來的家庭與社會負擔。

早期療育的目的，是提供未滿6歲發展遲緩、身心障礙的孩子與其家庭，整合性的評估與療育服務。想快速判斷的家長，可以利用兒童健康手冊的兒童發展圖示，協助判斷自己的孩子是否疑似動作或語言遲緩，若發現任一領域明顯落後，應盡速找復健科醫師評估。

發展遲緩的原因大多是不明的，只有20%與染色體、基因、環境有關，包含染色體基因缺失、內分泌異常、腦損傷、缺乏環境刺激、遭受虐待等。早期療育的治療內容，針對每個小朋友的狀況量身訂做，適度地進行物理、職能、語言或心理治療。

早期療育的步驟如圖1，從家長、幼兒園老師、專業人員「發現」疑似遲緩，接下來「通報」轉介到轉介中心，或個案管理中心，接著再「轉介」到醫院的兒童發展聯合評估中心做聯合評估。不同職類有不同象限的評估，物理治療評估大肌肉動作、平衡協調，職能治療評估認知理解、專注力、感覺統合，語言治療評估語言溝通理解、構音，心理治療評估人際互動、情緒、與外界互動，社工師了解家庭結構、經濟狀況、照護人力等，也會由兒科醫師、復健科醫師和其他專科聯合門診，並解釋報告。

最後，評估後確實有遲緩、臨界遲緩的小朋友，會在醫院或診所進行治療。早期療育的介入能夠幫助小朋友盡早追上同年齡的小朋友，減少日後學習障礙的可能性！

門診時段

應當早期治療的上下肢周邊淋巴水腫

 作者：徐幼鈞

人體的循環系統除了動脈、靜脈、微血管所組成的血液循環系統之外，還有淋巴管、淋巴液和淋巴結所組成的淋巴系統。後者富含蛋白質、脂肪和免疫物質，若淋巴循環因為手術、癌症、發炎或外傷，導致回流受阻，大量的淋巴液會逸散在一般的組織間，容易產生肢體水腫、皮膚炎、皮膚硬化和筋膜沾黏。

以習太太為例，因為右側乳房手術與淋巴廓清術造成右手臂浮腫、關節活動受限。在排除靜脈血栓和癌症復發後，轉介到復健科處理右手臂淋巴水腫的問題。患者執行去腫脹淋巴療法，採用震波治療並搭配主動關節活動、徒手淋巴引流手法，協助病人自我操作與常規壓力衣物的使用，增加組織壓力以促進回流，最後輔以肌能系貼紮治療(圖1)，方能使症狀控制穩定。

面對單側上下肢腫脹的病患，上肢要先考量是否是癌症(尤其是乳癌)、淋巴廓清術後的表現，而下肢要思考有無靜脈血栓、腹腔骨盆腔腫瘤和淋巴廓清術後的回流問題。有疑慮的病患應先安排血管超音波以排除栓塞，雙側皆有者則須檢查心臟與腎臟功能。當確認無血栓、無殘留腫瘤，或已接受手術且病況穩定，則運動指導、肢體皮膚的照護和淋巴回流的手法就能開始介入！

淋巴系統遭受破壞的患側，需要注意的事情如下：

1. 避免過度熱敷、蒸氣浴而使血管擴張。

2. 每日檢查患肢，使用無刺激性的保溼乳液，減少皮膚產生細小傷口，以免感染。

3. 不配戴太緊的飾品，如戒指、手錶，以免阻礙淋巴回流。

4. 避免抽血、針灸、與不必要的注射治療。

由於肌肉收縮可以輔助淋巴回流，所以規則的運動很重要。下肢運動可以蹠屈背屈足踝，上肢運動則是利用由遠端至近端的主動式關節運動來增加回流。若治療過程發現「急性」淋巴腫脹，要回診找腫瘤科，以排除癌症復發。

淺談頸椎神經壓迫與治療

作者：徐幼鈞

鄧先生數年前有頸部痠痛與左手麻痛的現象，已嘗試復健運動、徒手治療與頸椎牽引，雖有改善但只要低頭工作一陣子就容易再度誘發。經頸椎磁振造影檢查後發現，頸椎第五六節有椎間盤突出並壓迫左側第五神經根。雖然有醫師建議可以進行人工椎間盤置換術，但他實在感到惶恐。最後鄧先生選擇先以超音波導引注射的方式，治療腫脹的頸椎第五節神經根，同時以高濃度血小板血漿治療突出的椎間盤(圖1)，症狀得到良好的緩解。

臨床上，頸椎椎間盤突出合併頸椎神經根壓迫非常常見，病患可能有脖子疼痛、轉頭困難、單手或雙手麻痛悶脹，也常會有電流流竄的不適感。適度的熱療、電療與牽引有機會減少椎間盤和骨刺的壓迫，在診斷正確下其實是相當有效的治療選擇。如果是肌肉過度緊繃與嚴重的肌筋膜疼痛症，乾針治療與增生治療的效果也相當優異。

針對神經根與椎間盤突出的問題，以高解析度超音波進行導引能大幅度提高注射安全性與精準度，再搭配適當的藥劑選擇，比如高濃度血小板血漿或羊膜萃取物，可以作為手術前最後的保守療法。倘若上肢肌肉有明顯無力與萎縮現象，需明確考慮手術治療以及人工椎間盤置換術。

偶爾會遇到患者經過手術治療後效果不如預期，或者數年後因手術部位的上下節神經也出現壓迫症狀。由於此時傳統儀器治療被視為禁忌症，而周邊的組織沾黏與疤痕增生則會使得體表定位注射的方式變的危險與困難，所以超音波或放射線定位下的神經阻斷術或解套術，在審慎的消毒與定位下會更為重要。

總而言之，每個人都應該及早注意姿勢與調整習慣，減少長期不良姿勢導致肌肉緊繃而壓迫神經。無論增生治療、神經解套術、椎間盤注射後，皆需要後續的徒手運動治療介入，方能減少復發。

自由時報醫療版文章連結：頸椎神經壓迫麻痛 超音波導引注射緩解

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