徐幼鈞醫師: 10月 2023

2023年10月29日星期日

拔完牙臉頰還痛！別把三叉神經痛錯當牙痛

臉部的疼痛很特殊，如刀割、電擊、灼熱感，可能每天發作數次甚或百餘次。有時會伴隨臉部發紅、皮膚微熱感，讓病患洗臉、刷牙、吃飯、講話，甚至不小心臉部吹到風都會誘發疼痛，讓病患痛苦不堪。這些病人通常沒有臉部肌肉無力的表現，顏面神經正常，就需要當心是否三叉神經受損。

黃奶奶最近發現左臉頰疼痛、發紅、腫脹感，甚至隱約有癢癢的感覺，洗臉、吹風就會感到臉頰疼痛，黃奶奶以為是皮膚過敏，擦了藥膏後並無緩解，逐漸吃飯、說話都會疼痛，輾轉來到復健科求治。黃奶奶臉部的疼痛範圍是下眼皮、臉頰、上嘴唇，判斷是三叉神經的上顎支發炎(圖1)，經討論後，醫師執行超音波導引三叉神經節和下顎支阻斷術數次後，黃奶奶終於可以正常洗臉、吃飯了。

臉部的動作表情是由顏面神經所支配的，而臉部的感覺是由三叉神經支配。三叉神經痛常發生於40歲以上，以單側疼痛為主，侵犯的神經分支以上顎支、下顎支最常見，故常常被誤以為是蛀牙，而發生病患被拔了多顆牙齒後，仍然臉頰痛的狀況。

典型的三叉神經痛在發作前是沒有預期的，感覺是刀割、電擊、灼熱感，病人同時會有皮膚發熱發紅、唾液增多、流鼻涕的症狀，常常有痛覺敏感，輕觸、吹風就會誘發劇烈疼痛，讓人苦不堪言。三叉神經痛與牙痛區分如下：

1. 消炎止痛藥效果不佳

2. 疼痛與臉部動作有關

3. 合併皮膚變化

這些都能幫助我們區別三叉神經痛和牙痛。

第一線治療主要以藥物為主，輔以熱敷、電療、按摩，若效果不彰，考慮超音波導引三叉神經節和上顎支、下顎支阻斷術，以減緩疼痛。若神經阻斷術的效果不彰，則需要安排腦部核磁共振檢查，檢查是否因血管壓迫三叉神經，或是顱內腫瘤壓迫而引起次發性的三叉神經痛，並轉診神經外科，進行手術評估。

2023年10月22日星期日

陰部神經疼痛粉領族的難以啟齒的病痛

作者；徐幼鈞

陳小姐有瑜珈運動的習慣，有一次拉傷臀部肌肉後，便覺得右側臀部隱隱作痛，雖嘗試放鬆肌肉與拉筋，卻只能部分緩解疼痛。在辦公室久坐時，甚至會覺得外陰部與肛門周遭會有麻、脹、疼痛的異常感覺。經婦產科醫師檢查排除感染、疱診或其他因素異常後，陳小姐便來復健科求診。

復健科醫師理學檢查發現右側臀中肌與梨狀肌等肌肉並無壓痛，亦無坐骨神經痛的表現。於坐骨棘的內側上方位置有壓痛，且觸診時有時也會觸發外陰部的轉移痛。在結合病患的症狀與檢查結果，醫師選擇以超音波導引進行陰部神經注射(圖1)，這種「難言之隱」終於得到解決。

對於屁股周遭的疼痛，需先排除掉廣為人知的梨狀肌症候群，腰椎神經根壓迫造成的屁股麻痛，以及坐骨神經痛。倘若患者合併有臀部深處、會陰部、外陰部、肛門乃至外生殖器周遭有疼痛麻脹等異常感覺，甚至造成行房的不舒服，支配此些區域的陰部神經夾擠症就需要被考慮在內。原因可能是臀部撞擊、臀肌拉傷、久坐、臀肌緊繃或分娩壓迫導致，但也可能是骨盆腔內部存有病灶比如感染或腫瘤，都需要詳細鑑別。故一般仍然建議先尋求泌尿科或婦產科排除潛在問題。

保守治療的方式以臀肌放鬆運動為主，合併伸展深層臀肌，或使用按摩球直接放鬆緊繃的肌肉，減少因為臀肌緊繃而壓迫神經，輔以核心肌群強化運動，並使用甜甜圈坐墊降低神經壓迫。物理治療儀器的使用上，深層熱療比如磁場與微波，合併適宜的電療可以緩解不適，也可以考慮使用高能量雷射予以治療。

若上述治療仍效果不佳，可以考慮使用葡萄糖水或高濃度血小板血漿，進行超音波導引陰部神經解套術。亦可以考慮合併麻藥與類固醇來執行神經阻斷術，來改善症狀。注射後，核心肌群強化也很重要。

門診時段

2023年10月9日星期一

手腕疼痛治不好可能是風濕免疫性疾病

作者；徐幼鈞

手腕疼痛會影響許多日常生活。它疼痛的原因複雜，腱鞘炎、退化性關節炎、韌帶與軟骨的損傷等都會造成疼痛。如果腫痛問題反覆，且傳統治療甚至局部注射治療效果不彰，各種風濕免疫性的疾病就需要留心。聞名遐邇的類風溼性關節炎好發於年長女性，容易合併有手指關節炎、關節形變、尺側偏轉。藉由病史的確認、理學檢查、外觀診視、以及相關影像學、血清學的判斷，讓病患及早對症下藥，方能減少關節破壞的機會。

案例討論

曹阿姨的雙手腕中間反覆紅腫熱痛已半年，並合併尺側肌腱腫痛。雖然貼了藥膏，但在手腕彎曲或伸展時疼痛與角度受限日益明顯。近來有手指抓握力量降低、晨間僵硬的現象，看起來指頭胖呼呼的。就診時，復健科醫師以超音波檢查發現腕關節有明顯滑膜增生（圖1）、發炎合併少許積液、骨頭與軟骨表面皆有侵蝕現象。安排轉診檢測的類風濕性因子為陽性反應，故確認是類風溼性關節炎。

以超音波導引避開肌腱、神經等組織後，醫師將類固醇直接注射於病灶內（圖2），局部疼痛與腫脹遂快速得到改善。後續協助轉介風濕免疫科做進一步檢查與長期的免疫抑制劑治療和病程控制，曹阿姨終於能快意生活。

類風溼性與退化性關節炎可用晨間僵硬的時間長短、休息無法完全緩解疼痛、與活動量無直接相關來區辨。然而早期的類風溼性關節炎於上述的表現並不明顯，要在X光上明顯看到破壞往往已經非常嚴重。醫師可利用高解析度超音波來檢查是否有關節積液、滑膜增生、發炎與組織侵蝕來幫助診斷類風溼性關節炎。

並能利用超音波進行治療前後的發炎程度的比較。在精準地注射類固醇後，一般可大幅度改善症狀與避免局部持續組織破壞，但根本上須要由風免科醫師來對症給藥，才能於源頭阻斷。

門診時段

2023年10月3日星期二

恥骨聯合關節疼痛的治療

作者：徐幼鈞

骨盆是包覆內臟與生殖器官的骨性結構，由後側的薦椎、尾椎和兩側的髂骨與恥骨所共構組成。恥骨聯合關節就是由骨盆帶前側的兩塊恥骨相接，恥骨聯合關節活動度小，與後方的薦髂關節共同維持骨盆帶的穩定。若因為外力撞擊或是激烈運動導致損傷，病患會有恥骨疼痛(比基尼線下方)、抬腿疼痛、跨步困難和外陰部疼痛的現象。

而懷孕的媽媽，因為鬆弛素的分泌使骨盆帶的韌帶群變鬆，來幫助骨盆帶容納逐漸長大的胎兒，也幫助產婦順利將胎兒產出。然而，韌帶與關節的鬆弛，外加日益增重的寶寶所形成的壓力，反而會造成恥骨聯合關節的疼痛。若因生產使恥骨聯合處的韌帶拉傷，容易導致產後仍然有恥骨聯合區疼痛。

案例分享

吳小姐是新手媽媽，自從懷孕8個月開始發覺恥骨區隱隱作痛，使用托腹帶合併骨盆帶可以稍微緩解疼痛，順利自然產後休養2個月，吳小姐發現恥骨區疼痛仍然存在，前抬腿、側抬腿、快走，甚至跨步上床都會疼痛。雖經口服消炎止痛藥與按摩，仍效果有限，經婦產科轉介後，輾轉前來復健科求治。

復健科醫師使用超音波掃描發現恥骨韌帶腫脹，內部有撕裂傷合併鈣化沉積，而腹直肌與內收肌群肌鍵位於恥骨的接點則無撕裂傷。處理的方式建議以薦椎骨盆帶穩定骨盆，局部給予熱敷、雷射治療，並轉介給物理治療師，採取漸進式強化核心肌群、骨盆底肌、下背部肌鍛鍊，同時加入凱格爾運動、拱橋運動，減少劈腿等內收肌群過度拉扯的動作。

醫師建議彼拉提斯姿態矯正，可以強化核心肌群，有利於產後雕塑身形。若效果不彰，可以使用高能量雷射、震波治療，或是超音波定位下給予高濃度葡萄糖與PRP等治療(圖1)，進一步止痛與刺激修復。若僅是單純的軟組織發炎，適度的類固醇注射也是治療的選擇。