下背痛的成因之一:淺談胸腰筋膜損傷

 作者 徐幼鈞

莊小姐數年前曾車禍摔傷右腰，多年後仍然覺得右側腰部、髖部、上背肩胛的位置十分緊繃，使用滾筒放鬆的幫助有限。就診時醫師觸診發現右側髂骨上緣、闊背肌到肩胛骨張力強，軀幹旋轉角度也受到限制。她在胸腰筋膜於髂骨的接點尤其疼痛(圖)，在超音波檢查後發現有撕裂傷。醫師採取胸腰筋膜注射，合併震波治療於闊背肌、豎脊肌、腰方肌等處，緊繃的程度遂明顯改善。

胸腰筋膜顧名思義是連接在胸椎和腰椎的大片筋膜，由淺層與深層部共構。淺層的胸腰筋膜連接豎脊肌和闊背肌，與胸椎、肩胛骨、肱骨的活動相關，故胸腰筋膜是人體最大且很重要筋膜組織。它的縱向延伸之特性，可以穩定肩胛骨並連接肱骨，往腰薦椎延伸到對側臀肌。可以穩定薦髂關節、髖關節，並連接股骨，與上肢、下肢動作都有相關。

比較重要的深層又可以細分成前層、中間層、後層，前層和中間層包夾腰方肌，往中軸與脊椎的橫突相連，往外圍橫向延伸與腹肌連接。將人體包圍成一個桶狀構造，與核心肌力密不可分。肌肉收縮後可以增加腹內壓力，加強脊椎的穩定，減少身體重量直接加壓於椎間盤。

超音波技術與設備的進展，可以幫助我們找到微小的筋膜受損位置。如果臨床表現與該處的筋膜受損相關，第一線可以先使用熱療、電療、雷射和震波治療，使筋膜包覆的肌肉組織放鬆，讓筋膜可以啟動自我修復機制。倘若成效不彰，可以考慮超音波導引增生治療、自體血小板血漿注射，精準治療於筋膜交接處，例如腰方肌與腹肌之間、筋膜連接在髂骨處，也應當同步處理豎脊肌、闊背肌等肌肉內部的撕裂傷。若能同時搭配徒手運動治療，漸進地訓練腹肌、下背肌群與臀肌，將能讓病人早日回歸正常生活。

文章連結 車禍多年後腰肩痛 超音波揪胸腰筋膜損傷

門診時段

手肘前側疼痛大哉問:淺談二頭肌肌腱撕裂傷

 作者 徐幼鈞

陳先生是大賣場的員工，每天需要搬貨和推車，有一次搬運的重量超出負荷後，右手肘前側劇痛，無法伸直手肘和前臂外旋，手肘彎曲力量大減。醫師檢查發現右手肘在二頭肌肌腱接點疼痛(圖)，軟組織超音波檢查看到肌腱撕裂傷，同時前臂外側皮神經有些發炎，故疼痛往下延伸到前臂。經討論後給予超音波導引自體血小板血漿治療於肱二頭肌肌腱，之後合併徒手運動治療與震波治療來放鬆二頭肌張力，並強化接點處與收縮動作之穩定，讓他能盡快返回工作崗位。

肱二頭肌位於上臂的前側，因為橫跨了肩、肘兩個關節，除手肘彎曲的動作外，也影響前側肩關節的穩定度。若肌腱撕裂傷是在頭端接點處，肌腱會往遠端縮入肌肉內而形成一個腫塊，很像大力水手的手臂，被稱為Popeye’s sign(卜派徵象)。若是在肌腱遠端撕裂，因多半同時影響肱二頭肌長頭和短頭，更容易導致手肘彎曲無力，但卻容易被忽略！

與手肘彎曲動作有關的肌肉有肱二頭肌、肱肌、肱橈肌，可以利用正位、旋前、旋後配合手肘彎曲的動作來區別是哪條肌肉受傷。由於二頭肌與旋後動作相關，類似用鑰匙開門鎖的動作會誘發疼痛，且此肌腱在手肘處會緊鄰前臂外側皮神經，故疼痛蔓延到前臂也是常見的症狀。

肱二頭肌肌腱撕裂傷急性期建議局部休息、冰敷、電療、雷射等治療減少發炎。亞急性期建議可以考慮超音波導引增生療法或自體血小板血漿來促進修復。若因肱二頭肌肌腱受傷而導致前臂外側皮神經發炎者，可以同時做神經解套治療來有效改善前臂外旋產生的疼痛。除此之外，建議可配合徒手治療介入，除運動訓練之外，有時須同時放鬆代償性的胸肌過緊，也應該加強肩膀的穩定度，減少因為肱二頭肌肌腱受傷而造成次發性的肩膀疼痛。

自由時報文章 賣場員工手肘彎曲無力 搬重物撕裂二頭肌肌腱

門診時段

落枕轉頭困難 提肩胛肌誘發疼痛

 作者 徐幼鈞

黃先生月底有一件大專案要完成，近日除了使用電腦時間變多外，在龐大壓力干擾下睡眠品質極差。有天起床轉頭要關掉鬧鐘的瞬間，就發生「落枕」的現象，右後頸十分疼痛，左右轉頭困難。醫師觸診發現上斜方肌和提肩胛肌(圖一)位置會誘發疼痛。超音波檢查可見患側之上述肌肉皆發炎腫脹，尤以提肩胛肌更為嚴重。

低頭姿勢過久、習慣性聳肩、枕頭太高、睡眠品質差、天氣太冷而肩頸肌肉僵硬、長時間扭頭看電腦螢幕，會讓提肩胛肌呈現過度伸展狀態。接著相對容易因瞬間頸椎扭轉、仰頭而拉傷，造成周圍肌肉一起急性發炎。

傳統儀器治療對於症狀較輕者能很快緩解。但如果像黃先生一樣有較複雜的因素干擾，可考慮超音波導引注射治療去精準定位病灶區域，更為立竿見影。於急性劇痛者，適當的類固醇類藥物反應最為迅速，但若已出現裂傷乃至慢性損傷所致纖維化的現象，應改用增生治療、高濃度血小板血漿(PRP)治療。

對於害怕注射的病人，震波的療效亦卓著，也可以搭配徒手治療與運動訓練。倘若肩胛骨穩定度不佳，連接於肩胛骨到頸椎的提肩胛肌也會過度緊繃，需鍛鍊下斜方肌、菱形肌和下方核心肌群。圖二是鍛鍊下斜方肌，減少提肩胛肌代償。

門診時段

第13屆肌肉骨骼超音波工作坊 USMSIT

感謝中華民國醫用超音波學會的邀請，我很榮幸擔任膝關節的講師😍😍😍 

我事先熟讀了膝關節的講義，再找大師手把手教學，並將我臨床經驗融入於教學之中，這次的教學經驗也有些需要進步的部分，多虧前輩的提醒，後續我們調整診間demo的空間，讓我了解一個良好的教學，不只有前面的講解、手把手的調整、回答學員額外的提問之外，還需要考慮讓學員有個比較舒適的空間能夠"看到"超音波螢幕與老師講解的手法等等，真心感謝所有願意指點我的老師們。

PS 前一兩組的學員因為空間配置，站的比較辛苦。。。下次改進

門診時段

小腿骨折癒合 脛神經壓迫痛到腳底

 作者 徐幼鈞

黃小姐因車禍而造成脛骨下段骨折，再經手術鋼釘鋼板固定後數月，以X光追蹤時雖發現骨折已癒合完全，卻仍時時刻刻右腳踝內側麻痛，且會蔓延到整個腳底。她常覺得腳底好像墊一層厚襪、無法順利穿鞋，足底的肌肉出現萎縮，腳趾也失去開合的能力，經診斷可能有脛神經壓迫的問題。

在復健科醫師的幫助下，以超音波檢查發現手術的疤痕組織壓迫著脛神經，使其腫大發炎，且內部神經束也有受損。鑒於受損程度嚴重，遂採超音波導引下自體血小板(PRP)注射(圖一)數次後，疼痛明顯得到改善，足底的感覺也逐漸敏感，可以順利穿鞋。她接續徒手運動治療來鍛鍊足底肌肉，促進神經與肌肉的連結，以期早日恢復腳趾彎曲功能。

脛神經會分枝成內側足底神經、外側足底神經，前者支配大腳趾到第四趾一半，而後者支配小趾和第四趾另一半，故能根據病患疼痛、麻、感覺遲鈍之範圍去分辨受損區域。除感覺異常外，脛神經也支配腳趾彎曲、外展內收的動作，故可能合併有腳趾無法彎曲、腳底肌肉萎縮、與高足弓的表現。除外傷、手術疤痕組織壓迫神經之外，最常見的原因是踝關節過度外翻扭傷而產生。以上的原因都可以用超音波協助診斷脛神經是否有壓迫、發炎。

治療上可在超音波導引下，直接針對脛神經或內側足底神經、外側足底神經等分支個別治療。使用的藥劑會依照神經受損的嚴重度而定，輕微壓迫、只有症狀而無明顯神經腫大，可以先採取低濃度葡萄糖水和維生素B12，若是中重度以上的傷害，合併無力與肌肉萎縮，且神經有明顯受損，則考慮直接使用自體血小板血漿注射。無論何種受損的程度，皆建議合併運動治療，維持腳踝活動度、減少水腫，增加足底感覺回饋，刺激足底肌肉收縮，才有機會讓病患重拾腳趾靈活。

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轉身搬貨拉傷腹外斜肌 要多練核心

 作者 徐幼鈞

王先生是水果批發商，需要搬運水果上下貨車，反覆彎曲與右側扭轉腰椎。有一次搬運的過程中感到左後腰到左側腹疼痛，在深呼吸、咳嗽、轉身和翻身都會誘發疼痛。他擔心有無傷到肌肉，遂來檢查。醫師觸診發現連接背肌、腹肌的筋膜有破損，其中腹外斜肌有撕裂傷，其他腹內斜、腹橫肌則無損傷。故醫師建議病患除了減少搬重物、轉身動作之外，合併高能量雷射治療減少肌肉腫脹，並給予超音波導引自體血小板血漿注射，王先生很快就能再次投入工作。

近年來以運動強化核心肌群的概念逐漸普及，究竟核心肌群是包含哪些肌肉呢？核心肌群並非單一區域的肌肉，廣義的定義是所有穩定軀幹且可以提供脊椎支撐力的肌群，亦能細分成腹部的腹直肌、外斜肌、內斜肌、腹橫肌，以及背部的豎脊肌、腰方肌、闊背肌、多裂肌，和臀部肌群。其中介於肋骨和骨盆之間，負責保護內臟器官之一的腹外斜肌，也相對容易在抗扭轉運動、反覆轉身搬重物後，不小心受傷。

外側腹肌有三層，由淺層到深層分別是腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，而腹肌往前以腱膜連接腹直肌，往後連接背肌，將身體圍成一個筒狀的構造，對於脊椎有穩定與保護的效果。倘若核心力量不足，合併瞬間脊椎扭轉動作，都有機會造成腹外斜肌撕裂傷，附近連動的腱膜與筋膜亦可能同步受損。

急性期可採取護腰穩定脊椎，並給予止痛藥和肌肉鬆弛劑，搭配電療、雷射、高能量雷射治療去幫助肌肉消腫。亞急性和慢性期可以根據撕裂的嚴重度，採取高濃度葡萄糖水、自體血小板血漿等注射治療。此種注射皆建議在超音波導引之下操作，除增加治療精準度外，也避免注射太深，傷到臟器或引起腹腔感染。肌肉修復後，也需要鍛鍊核心，尤其是抗扭轉的運動(圖一)，方能減少復發。

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小兒平衡訓練重要性

 作者 徐幼鈞

董小妹是三歲半的小朋友，就讀幼兒園小班，在團體大肌肉活動的過程中發現雙腳跳膝蓋彎曲幅度太小，無法單腳站立超過一秒，跑步姿勢不協調，在老師反映下，由家長帶來復健科評估。

醫師檢查發現妹妹髖關節活動角度正常，X光並無髖關節發育不全的現象。右腳單腳站立達3秒，但左腳無法單腳站。她可以雙腳跳，但若連續跳3下以上，容易因為膝蓋彎曲角度不足而向後傾倒，左下肢腳踝有少許張力，偶爾會踮腳尖走路，屬於粗大動作發展遲緩。其它測試上，妹妹可以使用鉛筆畫圓形和直線，語言的理解和表達已有今天、明天的時間概念，空間辨識上可以說出玩具在桌上的相對位置，表示精細動作和語言在正常範圍。

醫師協助安排腦部核磁共振，排除因為腦部結構問題，同時安排兒童物理治療、職能治療，著重大肌肉運動訓練和感覺統合的平衡覺訓練。並衛教家長在家訓練金雞獨立、企鵝走路(圖一)。前者增加單腳肌力，後者可以加強小腿伸展，減少墊腳尖走路。

由於動作的產生從感覺輸入、中樞神經系統的接收和整合，到運動輸出，每個部分都很重要。感覺輸入可以分成本體感覺、視覺、前庭覺，排除視覺障礙後，藉由不同質地觸感的感覺回饋 (站立在硬地板或是軟墊等不同質地)，各種動作中的重心改變(站立、跑步、跳躍)，可用來訓練身體本體感覺和前庭覺。

如果只是單純平衡協調能力有問題的小朋友，皆能慢慢強化小朋友的動作品質，追上該年紀需要的單腳跳、平衡木行走等表現。居家運動也需要家長的幫助，一起鍛鍊小朋友，練習如下：

1. 一二三木頭人的遊戲：培養小朋友的專注力與指令的辨識能力，在「木頭人」的時候，也要維持平衡。

2. 上下階梯：肌力比較弱的腳先上階梯，肌力強的腳先下階梯，多訓練弱腳的支撐。(圖二)

自由時報 居家訓練小兒平衡 防範發展遲緩

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