徐幼鈞醫師

2023年7月9日星期日

發展遲緩早期療育減少學習障礙

身為新手爸媽，除了照顧小朋友的食衣住之外，也要觀察小朋友的發育成長相對同年齡有無發展遲緩的現象，若有遲緩，則需要醫師評估，及早接受早期療育。

發展遲緩是指未滿6歲的小朋友，在粗大動作、精細動作、認知、語言理解和溝通、社會心理發展或生活自理等領域有一種或多種相對同齡孩童落後的現象。若不能及早發現，小朋友可能會有學習障礙、身心障礙，造成未來的家庭與社會負擔。

早期療育的目的，是提供未滿6歲發展遲緩、身心障礙的孩子與其家庭，整合性的評估與療育服務。想快速判斷的家長，可以利用兒童健康手冊的兒童發展圖示，協助判斷自己的孩子是否疑似動作或語言遲緩，若發現任一領域明顯落後，應盡速找復健科醫師評估。

發展遲緩的原因大多是不明的，只有20%與染色體、基因、環境有關，包含染色體基因缺失、內分泌異常、腦損傷、缺乏環境刺激、遭受虐待等。早期療育的治療內容，針對每個小朋友的狀況量身訂做，適度地進行物理、職能、語言或心理治療。

早期療育的步驟如圖1，從家長、幼兒園老師、專業人員「發現」疑似遲緩，接下來「通報」轉介到轉介中心，或個案管理中心，接著再「轉介」到醫院的兒童發展聯合評估中心做聯合評估。不同職類有不同象限的評估，物理治療評估大肌肉動作、平衡協調，職能治療評估認知理解、專注力、感覺統合，語言治療評估語言溝通理解、構音，心理治療評估人際互動、情緒、與外界互動，社工師了解家庭結構、經濟狀況、照護人力等，也會由兒科醫師、復健科醫師和其他專科聯合門診，並解釋報告。

最後，評估後確實有遲緩、臨界遲緩的小朋友，會在醫院或診所進行治療。早期療育的介入能夠幫助小朋友盡早追上同年齡的小朋友，減少日後學習障礙的可能性！

門診時段

2023年6月19日星期一

應當早期治療的上下肢周邊淋巴水腫

作者：徐幼鈞

人體的循環系統除了動脈、靜脈、微血管所組成的血液循環系統之外，還有淋巴管、淋巴液和淋巴結所組成的淋巴系統。後者富含蛋白質、脂肪和免疫物質，若淋巴循環因為手術、癌症、發炎或外傷，導致回流受阻，大量的淋巴液會逸散在一般的組織間，容易產生肢體水腫、皮膚炎、皮膚硬化和筋膜沾黏。

以習太太為例，因為右側乳房手術與淋巴廓清術造成右手臂浮腫、關節活動受限。在排除靜脈血栓和癌症復發後，轉介到復健科處理右手臂淋巴水腫的問題。患者執行去腫脹淋巴療法，採用震波治療並搭配主動關節活動、徒手淋巴引流手法，協助病人自我操作與常規壓力衣物的使用，增加組織壓力以促進回流，最後輔以肌能系貼紮治療(圖1)，方能使症狀控制穩定。

面對單側上下肢腫脹的病患，上肢要先考量是否是癌症(尤其是乳癌)、淋巴廓清術後的表現，而下肢要思考有無靜脈血栓、腹腔骨盆腔腫瘤和淋巴廓清術後的回流問題。有疑慮的病患應先安排血管超音波以排除栓塞，雙側皆有者則須檢查心臟與腎臟功能。當確認無血栓、無殘留腫瘤，或已接受手術且病況穩定，則運動指導、肢體皮膚的照護和淋巴回流的手法就能開始介入！

淋巴系統遭受破壞的患側，需要注意的事情如下：

1. 避免過度熱敷、蒸氣浴而使血管擴張。

2. 每日檢查患肢，使用無刺激性的保溼乳液，減少皮膚產生細小傷口，以免感染。

3. 不配戴太緊的飾品，如戒指、手錶，以免阻礙淋巴回流。

4. 避免抽血、針灸、與不必要的注射治療。

由於肌肉收縮可以輔助淋巴回流，所以規則的運動很重要。下肢運動可以蹠屈背屈足踝，上肢運動則是利用由遠端至近端的主動式關節運動來增加回流。若治療過程發現「急性」淋巴腫脹，要回診找腫瘤科，以排除癌症復發。

2023年5月29日星期一

淺談頸椎神經壓迫與治療

作者：徐幼鈞

鄧先生數年前有頸部痠痛與左手麻痛的現象，已嘗試復健運動、徒手治療與頸椎牽引，雖有改善但只要低頭工作一陣子就容易再度誘發。經頸椎磁振造影檢查後發現，頸椎第五六節有椎間盤突出並壓迫左側第五神經根。雖然有醫師建議可以進行人工椎間盤置換術，但他實在感到惶恐。最後鄧先生選擇先以超音波導引注射的方式，治療腫脹的頸椎第五節神經根，同時以高濃度血小板血漿治療突出的椎間盤(圖1)，症狀得到良好的緩解。

臨床上，頸椎椎間盤突出合併頸椎神經根壓迫非常常見，病患可能有脖子疼痛、轉頭困難、單手或雙手麻痛悶脹，也常會有電流流竄的不適感。適度的熱療、電療與牽引有機會減少椎間盤和骨刺的壓迫，在診斷正確下其實是相當有效的治療選擇。如果是肌肉過度緊繃與嚴重的肌筋膜疼痛症，乾針治療與增生治療的效果也相當優異。

針對神經根與椎間盤突出的問題，以高解析度超音波進行導引能大幅度提高注射安全性與精準度，再搭配適當的藥劑選擇，比如高濃度血小板血漿或羊膜萃取物，可以作為手術前最後的保守療法。倘若上肢肌肉有明顯無力與萎縮現象，需明確考慮手術治療以及人工椎間盤置換術。

偶爾會遇到患者經過手術治療後效果不如預期，或者數年後因手術部位的上下節神經也出現壓迫症狀。由於此時傳統儀器治療被視為禁忌症，而周邊的組織沾黏與疤痕增生則會使得體表定位注射的方式變的危險與困難，所以超音波或放射線定位下的神經阻斷術或解套術，在審慎的消毒與定位下會更為重要。

總而言之，每個人都應該及早注意姿勢與調整習慣，減少長期不良姿勢導致肌肉緊繃而壓迫神經。無論增生治療、神經解套術、椎間盤注射後，皆需要後續的徒手運動治療介入，方能減少復發。

自由時報醫療版文章連結：頸椎神經壓迫麻痛超音波導引注射緩解

門診時段

2023年5月7日星期日

2023/05/6-7 肌肉骨骼系統超音波工作坊

這次徐醫師擔任髖關節肌肉骨骼系統的講師，

講解內容是前側髖關節、彈響髖、大轉子疼痛與肌腱病變、臀部肌肉、膕旁肌肌腱，

在教學的同時，徐醫師也學到很多😁😁😁

2023年5月3日星期三

運動殺手前十字韌帶撕裂傷

作者；徐幼鈞

膝蓋是最容易發生運動傷害的關節之一，舉凡韌帶撕裂傷、肌腱受傷、膝關節炎或滑囊炎，都可以造成活動受限，其中以前、後十字韌帶最為大眾熟知。前十字韌帶撕裂傷相對於後十字韌帶不易自己修復，容易合併內側副韌帶和內側半月板破裂，造成關節不穩定與後續早期退化，嚴重程度比較高，故急性期常需要考慮安排手術治療。

案例討論

王先生熱愛籃球運動，某次灌籃後，在彎曲角度不足的狀況下，左側膝蓋伸直著地。瞬間有聽到疑似裂傷的聲響，膝蓋瞬間無力，不太能起身走路，膝蓋腫脹疼痛。返家後他先冰敷、抬高與護膝固定數天，局部藥布貼敷消腫。然而左膝仍不穩定感，於上下樓梯時會酸軟疼痛，遂來復健科求治。

X光檢查確定沒有骨折後，以超音波檢查後發現膝蓋內有大量血水，前十字韌帶腫脹（圖1），合併內側半月板破裂。經討論後，先將血水抽除，再以予自體血小板血漿治療十字韌帶數次，並輔以漸進性運動指導，強化膝關節平衡感與本體感覺的訓練，左膝的不穩定感與疼痛才逐漸減輕。

前十字韌帶是膝關節內部連接股骨和脛骨的韌帶，主要減少膝蓋彎曲伸直時的脛骨過度前移。受傷常見的原因是不當地跳躍合併扭轉，落地時膝蓋彎曲角度不足，導致過度拉扯前十字韌帶。在籃球、美式足球、與田徑的跨欄運動尤為常見。

急性期應使用護膝固定、冰敷，待腫脹減少且可以勉強行走後，病患會發現膝蓋不穩定，反覆關節積水、上下樓梯時疼痛不適，放任不理的話，長期較容易罹患早發退化性關節炎。前十字韌帶的治療會根據撕裂傷的嚴重度而不同，輕度扭傷可使用深層熱療、電療，並配合運動訓練；部分撕裂傷可考慮自體血小板血漿或高濃度葡萄糖增生治療；若是全部斷裂，且合併有半月板損傷，則需積極評估是否手術重建。

自由時報醫療版文章連結：運動殺手前十字韌帶撕裂傷

2023年4月5日星期三

頻繁練跑膝蓋痛髂脛束摩擦症候群惹禍

作者：徐幼鈞

張先生是業餘馬拉松愛好者，一年至少參加兩次半馬，為了能調整好呼吸與配速，需要頻繁的練跑。某次長距離訓練後，他感到右外側膝蓋疼痛。他先嘗試各種酸痛貼布與口服止痛藥，額外輔以拉筋和按摩，然而成效仍然有限。

於復健科就診時，經超音波掃描發現髂脛束於股骨外上髁處有明顯發炎腫脹，於動態掃描下執行膝蓋彎曲與伸展動作時，有明顯彈響滑脫與疼痛感再現，故診斷為髂脛束摩擦症候群。經討論後，以超音波導引進行增生治療與震波治療，輔以髂脛束伸展訓練與貼紮術治療(圖1左)，張先生最終得以順利完成比賽。

髂脛束是大腿外側的一大片筋膜，由臀大肌和擴筋膜張肌的筋膜交匯成束(圖1右)，最後連接到膝關節外側，與髖關節、膝關節的穩定度相關。髂脛束摩擦症候群相當常見於反覆彎曲膝蓋的運動，例如騎腳踏車、馬拉松、爬山，容易讓髂脛束反覆在膝蓋外側摩擦而發炎。反覆深蹲訓練，但臀大肌、臀中肌無力，造成膝蓋內轉，也容易出現此一問題。

針對髂脛束摩擦症候群的治療，可考慮熱療、電療、雷射等儀器治療，而髂脛束伸展和臀大肌、臀中肌的強化訓練卻更為重要。倘若效果不彰，可考慮局部增生治療處理疼痛，並轉介物理治療師訓練臀部和核心肌群。跑步前的準備也很重要，要選擇平坦、有緩衝的路面，如操場的PU跑道，但可更換不同但安全的路線跑步。鞋底需要定期檢查，若磨損明顯，則需更換以減少膝蓋受傷的機會。

居家的運動練可以採取如下方式：

1. 側抬腿：側躺，兩腳伸直，位在上方的腳上抬來訓練臀中肌。

2. 側棒式(圖2)：右側躺，右肘屈曲90度。雙腳打直後，側腹離地，右肩和右肘維持於同一鉛直線上。換邊後執行同樣訓練。此動作可同時訓練肩胛骨穩定、側腹肌與臀中肌。

門診時段

2023年3月26日星期日